Anatomie - Nécrosectomie et lavage continu fermé dans la pancréatite hémorragique nécrosante infectée

Incidence/Étiologie

Pour le premier épisode d'une pancréatite aiguë, on observe en Europe occidentale une incidence d'environ 30 cas pour 100000 habitants et par an.

75 à 80 % de tous les cas dans les pays occidentaux sont d'origine biliaire ou alcoolo-toxique, 10 % sont idiopathiques.

10 % présentent des causes rares telles que hypercalcémie, hypertriglycéridémie, tumeur (kystique), pancreas divisum, dysfonction du sphincter d'Oddi, ou sont d'origine médicamenteuse ou héréditaire.

Tableau clinique

La pancréatite aiguë se caractérise par des douleurs abdominales accompagnées d'une élévation de l'amylase et/ou de la lipase à au moins 3 fois la normale.

L'évolution de la pancréatite aiguë varie d'une forme légère spontanément résolutive (80 %) à une forme sévère nécrosante (20 %).

La forme cliniquement sévère est associée à une destruction du tissu pancréatique, présente un taux élevé de complications d'organe et une létalité élevée. Des séquelles pancréatiques sont régulièrement à prévoir en cas de survie.

La forme clinique la plus sévère présente des complications systémiques d'organe précoces avec SIRS, sepsis, défaillance multiviscérale et une létalité très élevée.

Étant donné que des évolutions cliniques très différentes peuvent également être observées dans les pancréatites aiguës sévères, la nouvelle classification d'Atlanta regroupe les patients présentant une régression d'une symptomatologie sévère au cours de la première semaine dans un groupe intermédiaire.

Classification d'Atlanta

• Atlanta (1993)

2 groupes : légère – sévère

• Modified Atlanta (2012)

3 groupes :

pancréatite aiguë légère :

(¡) pas de défaillance d'organe

(¡¡) pas de complications locales ou systémiques

pancréatite aiguë modérément sévère :

(¡) défaillance d'organe se résolvant en 48 h (défaillance d'organe transitoire) et/ou

(¡¡) complications locales ou systémiques sans défaillance d'organe persistante

pancréatite aiguë sévère : défaillance d'organe persistante (> 48 h)

(¡) défaillance d'un seul organe

(¡¡) défaillance multiviscérale

Pronostic

Les progrès dans la meilleure compréhension de la physiopathologie et la prise en charge moderne, interdisciplinaire et en soins intensifs des complications d'organe menaçant le pronostic vital ont considérablement augmenté le taux de succès du traitement.

Une infection avérée des nécroses pancréatiques constitue une indication absolue à une intervention chirurgicale/interventionnelle.

Grâce à un traitement moderne adapté au stade utilisant les méthodes interventionnelles et chirurgicales disponibles dans des centres spécialisés, la mortalité de la pancréatite nécrosante peut être réduite à environ 15 à 20 %.

La réduction de la mortalité est avant tout imputable à l'amélioration de la surveillance et du traitement en soins intensifs dans la phase précoce, ainsi qu'à une intervention chirurgicale aussi tardive que possible, car l'opération pratiquée en particulier dans la phase précoce de la maladie (au cours des 14 premiers jours) s'accompagne d'une morbidité et d'une mortalité très élevées et devrait donc aujourd'hui, selon le consensus international, être évitée chaque fois que possible.

La qualité de vie de la plupart des patients est bonne après la sortie de l'hôpital, et près de 90 % des patients peuvent reprendre leur travail. Ce n'est qu'en cas de consommation persistante d'alcool qu'il faut s'attendre à une mortalité d'environ 10 % au cours des années suivantes, même après une bonne récupération initiale.

Le pancréas, constitué de lobules, présente une couleur gris-rougeâtre, mesure 14 – 18 cm de long et pèse 65 – 80 grammes. Il est situé à hauteur des 1re et 2e vertèbres lombaires et s'étend en forme de coin de la région épigastrique vers la région hypochondriaque gauche. En raison de son développement embryonnaire, l'organe entretient des rapports de voisinage étroits avec les organes et vaisseaux de l'abdomen supérieur.

Le pancréas est enveloppé de tissu conjonctif ou adipeux en forme de capsule et se divise en trois parties : la tête (caput), le corps (corpus) et la queue (cauda). Tandis qu'une lame de tissu conjonctif un peu plus dense se trouve dans la partie postérieure de la tête, la glande est par ailleurs reliée au tissu conjonctif de manière majoritairement lâche sur sa face dorsale. En tant qu'organe rétropéritonéal, la glande est recouverte de péritoine sur sa face antérieure.

La partie la plus large de la glande est le caput pancreatis, qui – situé à droite de la colonne vertébrale – s'insère dans l'anse formée par le duodénum. Tant la face antérieure que la face postérieure du duodénum peuvent ici être recouvertes à des degrés variables par du tissu glandulaire. Le caput entoure par l'arrière, avec sa portion caudale (processus uncinatus), la veine mésentérique supérieure, et parfois aussi l'artère. Le sillon situé dans le processus uncinatus et dans le reste de la tête du pancréas est désigné sous le nom d'incisura pancreatis.

La partie du pancréas située à hauteur du 1er corps vertébral lombaire représente, avec une largeur d'environ 2 cm, la zone de transition entre le caput et le corpus et repose sur les vasa mesenterica superiora. D'un point de vue chirurgical, cette portion est également appelée collum pancreatis.

Le corpus pancreatis, allongé, monte obliquement au-dessus des 1re et 2e vertèbres lombaires, fait saillie ventralement dans la bourse omentale (bursa omentalis) et se dirige en arc de cercle vers le hile splénique, la transition vers la cauda s'effectuant sans démarcation anatomique précise. En arrière du corpus se trouvent, à côté de la colonne vertébrale, l'aorte, la veine cave inférieure ainsi que l'artère et la veine mésentériques supérieures.

La cauda pancreatis forme le prolongement effilé du corps glandulaire et atteint le ligament splénorénal (lig. splenorenale) ou pénètre dans celui-ci.

Le pancréas peut se présenter sous différentes variantes de forme : oblique, en S, transversale et en L. Une forme en fer à cheval et une forme en V inversé ont également été décrites. Les transitions entre les variantes de forme sont progressives.

Sur le plan topographique, le pancréas entretient les rapports suivants avec les organes voisins ainsi qu'avec les structures rétropéritonéales :

• en position ventrale, la bourse omentale et la face postérieure de l'estomac
• à droite, il existe un rapport étroit entre la tête et l'anse duodénale
• à gauche, il existe un rapport étroit avec le hile splénique
• la paroi postérieure du pancréas est en contact au niveau de la tête avec la veine porte, l'artère et la veine mésentériques supérieures ainsi que le Ductus choledochus, au niveau du corps avec l'artère et la veine spléniques, la veine mésentérique inférieure, la veine cave inférieure ainsi que l'aorte abdominale, et au niveau de la queue avec le rein gauche