Le pronostic de la pancréatite aiguë sévère est déterminé de manière décisive par l'infection bactérienne des nécroses pancréatiques. 40 à 70 pour cent de tous les patients atteints de pancréatite nécrosante développent des nécroses infectées. L'incidence augmente avec l'étendue des nécroses et la durée croissante de l'évolution.
Les nécroses survenant dans la phase initiale de la pancréatite aiguë sévère sont primitivement stériles. Une surinfection bactérienne ne survient qu'au cours ultérieur de la maladie, le plus souvent au cours de la deuxième à la quatrième semaine après le début de la maladie.
Si des complications abdominales aiguës surviennent, une action chirurgicale ou interventionnelle doit être entreprise immédiatement.
- Perforation d'un organe creux
- Hémorragie : primairement par voie radiologique interventionnelle
- Syndrome du compartiment abdominal
- Nécroses infectées
Les nécroses infectées avérées (PAF positive / air dans la zone de nécrose) associées à des complications septiques sont des indications généralement admises pour une thérapie chirurgicale ou interventionnelle. La mortalité des patients présentant des complications septiques est de 30 à 80 %. Des taux de mortalité pouvant atteindre 100 % sont rapportés lorsqu'une intervention est omise chez des patients présentant des nécroses infectées et des complications d'organes.
- Syndrome de défaillance multi-organique persistant
Même en cas de nécroses stériles et de dysfonctionnements d'organes, une thérapie chirurgicale peut être indiquée si, sous thérapie conservatrice, une aggravation de la situation clinique survient au sens d'un SIRS progressif. Chez ces patients présentant des nécroses stériles et des complications d'organes évolutives malgré une thérapie intensive maximale (non-répondeurs), l'indication d'une thérapie chirurgicale est posée. Il reste indéterminé à partir de quel moment un patient est défini comme non-répondeur. Cependant, on exige généralement ici au moins 6 semaines de thérapie conservatrice en unité de soins intensifs.
- Pancréatite aiguë fulminante -> chirurgie en ultime recours !
Les patients atteints d'une pancréatite aiguë fulminante représentent une forme évolutive rare. Ici, dès les premiers jours de la maladie et malgré une thérapie intensive, survient une défaillance d'organes rapidement progressive. Dans ces cas, une thérapie chirurgicale précoce est considérée comme une option thérapeutique. Malheureusement, dans cette évolution de la maladie, ni la thérapie chirurgicale ni la thérapie conservatrice ne peuvent améliorer de manière décisive le mauvais pronostic.
Technique opératoire :
L'objectif de la démarche opératoire est l'évacuation du foyer infectieux.
L'intervention devrait plutôt être réalisée tardivement que précocement, si possible seulement 3 à 6 semaines après le début des symptômes !
Le choix entre voie mini-invasive ou conventionnelle ouverte dépend de l'étendue des nécroses.
- Démarche ouverte avec nécrosectomie et lavage raccordé en postopératoire
- Débridement rétropéritonéal vidéo-assisté (VARD)
- Nécrosectomie transgastrique endoscopique en cas de nécroses limitées
Nécrosectomie chirurgicale ouverte conventionnelle
La nécrosectomie chirurgicale est réalisée après laparotomie et ouverture de la bourse omentale à travers le ligament gastrocolique, par dissection mousse digitale et sans instruments tranchants.
Comme une sepsis intra-abdominale récidivante après une nécrosectomie en un temps constitue un problème potentiel, différents concepts ont été développés pour l'élimination du tissu nécrotique et de l'exsudat résiduels en postopératoire.
Quatre procédés sont connus :
- Open packing
- relaparotomies répétées programmées (lavage par étapes)
- Closed packing
- lavage continu fermé
Open packing et relaparotomie programmée
En cas de rétention liquidienne massive ou de développement d'un syndrome du compartiment abdominal aux stades précoces de la maladie. L'abdomen ouvert peut être géré au mieux par un pansement sous vide (thérapie par pression négative, VAC).
En principe, il faut viser une fermeture primaire de la paroi abdominale.
L'open packing et la relaparotomie programmée ont en commun la nécessité de multiples répétitions de la nécrosectomie et du lavage jusqu'à l'achèvement du traitement, entraînant ainsi une morbidité consécutive élevée. Les nécrosectomies répétées, généralement nécessaires entre 5 et 10 fois, sont corrélées à une survenue plus fréquente de complications intra-abdominales, notamment de fistules pancréatiques (environ 25–50 %) et d'hémorragies (environ 20–45 %), mais aussi à une augmentation des complications systémiques. Ces deux méthodes chirurgicales ne sont donc appliquées que lorsqu'une intervention chirurgicale devient nécessaire à une phase précoce de la pancréatite aiguë, c'est-à-dire à un moment où les zones de nécrose ne sont pas encore complètement démarquées et où d'autres interventions sont de toute façon nécessaires.
Closed packing et lavage continu fermé
Dans le closed packing, des drains de Penrose sont introduits dans la cavité abcédée et laissés en place au moins 7 jours.
Dans le lavage continu, des drains fermés sont placés dans la loge pancréatique. Le lavage postopératoire débute avec un volume de rinçage d'environ 10–20 l par jour, qui est réduit lentement sous contrôle des paramètres infectieux.
Le lavage continu postopératoire et le closed packing sont deux méthodes chirurgicales qui permettent l'élimination postopératoire des parties nécrotiques et de l'exsudat sans nouvelle intervention. Cela permet dans la plupart des cas d'éviter une relaparotomie et de terminer le traitement chirurgical par une seule intervention dans environ 70–80 % des cas. Cela ne réduit certes pas la mortalité, mais la morbidité postopératoire, en particulier concernant les fistules (environ 15–30 %), les hémorragies (environ 5–15 %) et les hernies cicatricielles.
Dans notre clinique, nous privilégions le lavage continu fermé. Cela permet d'éviter une relaparotomie dans la grande majorité des cas. Cette approche est aujourd'hui la plus fréquemment utilisée au monde parmi toutes les procédures chirurgicales.
Techniques mini-invasives
En principe, outre la technique chirurgicale ouverte, différentes techniques mini-invasives, incluant la chirurgie, l'endoscopie et la radiologie interventionnelle, sont aujourd'hui disponibles.
À cet égard, le procédé rétropéritonéoscopique, dans ses différentes variantes, constitue le procédé chirurgical mini-invasif de choix.
La nécrosectomie rétropéritonéoscopique fait partie intégrante d'une approche step-up (approche progressive) au sens d'un schéma thérapeutique d'escalade. Dans ce schéma, en cas de mise en évidence d'une nécrose infectée chez un patient septique, un drainage interventionnel est placé dans le foyer infectieux, et une nécrosectomie mini-invasive n'est réalisée qu'en l'absence de stabilisation clinique dans les jours suivants. Le drain mis en place sert alors de guide pour la nécrosectomie.
Selon la variante technique, l'accès ainsi marqué est ensuite dilaté/incisé et la nécrosectomie est réalisée sous vidéo-assistance à l'aide d'un cystoscope, d'un néphroscope, d'un médiastinoscope (« minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy », MARPN ; « video-assisted retroperitoneal debridement », VARD) ou également à l'aide d'un endoscope.
Si deux accès sont créés, un lavage continu à haut volume d'irrigation peut être réalisé en postopératoire. L'endoscope offre l'avantage de pouvoir changer de direction de manière flexible, permettant ainsi de retirer également des portions de nécrose situées loin en position rétrocolique sans accès supplémentaires.
Comparaison des techniques chirurgicales ouvertes et mini-invasives
Il est à supposer qu'une sélection s'opère quant au procédé auquel chaque patient est orienté.
Contrairement aux procédés opératoires conventionnels, plusieurs interventions mini-invasives sont en règle générale nécessaires jusqu'au contrôle de la sepsis, et les patients restent généralement plus longtemps dans le secteur de surveillance en soins intensifs et à l'hôpital.
Contrairement aux techniques rétropéritonéoscopiques mini-invasives, la technique opératoire conventionnelle ouverte peut également être utilisée en urgence, p. ex. en cas de suspicion d'ischémie intestinale ou d'hémorragie, ainsi que lorsqu'une confection de stomie ou une cholécystectomie est nécessaire.
Nécrosectomie transgastrique endoscopique
La nécrosectomie endoscopique est une alternative aux méthodes déjà énumérées. Étant donné que la technique endoscopique permet d'atteindre plus facilement les zones de la tête du pancréas que par voie percutanée, tandis que les zones du côté gauche sont mieux accessibles par voie percutanée, une combinaison des techniques sera certainement judicieuse à l'avenir. Les avantages potentiels de l'accès transgastrique sont
- l'absence de douleur et
- l'évitement des fistules cutanées.
Les inconvénients sont éventuellement
- la contamination secondaire obligatoire de la nécrose par la flore intestinale,
- l'impossibilité de réaliser un lavage postopératoire continu et
- la fermeture rapide de l'accès (maintien de l'ouverture de l'accès par la mise en place de stents en plastique ou d'un stent métallique spécial (hot-Axios-Stent, attention aux hémorragies par érosion après 2 semaines !).
Cholécystectomie
En cas de pancréatite biliaire, la vésicule biliaire doit être retirée en tant que source des concréments déclenchants.
Dans le cas d'une évolution bénigne avec traitement conservateur et guérison, cette intervention peut alors être réalisée de manière élective, généralement aussi par voie laparoscopique. La cholécystectomie devrait si possible être réalisée durant le premier séjour hospitalier – c'est-à-dire directement après la résolution de la pancréatite – car cela est possible sans morbidité accrue et réduit le risque d'un nouvel épisode de pancréatite dans l'intervalle.
Dans le cas d'une pancréatite sévère nécessitant une laparotomie au cours de l'évolution, en cas d'origine biliaire de la pancréatite aiguë, une CPRE avec papillotomie et, le cas échéant, pose de stent doit impérativement avoir été réalisée en préopératoire.