Prise en charge périopératoire - Intervention STARR

La résection rectale transanale à l'aide d'agrafeuse (STARR, « stapled transanal rectal resection ») s'est établie comme option chirurgicale pour le traitement du syndrome de défécation obstructive (SDO ; synonyme : obstruction de l'évacuation). La méthode STARR vise à réduire une intussusception rectale (= prolapsus rectal interne) et/ou une rectocèle en tant que cause morphologique d'une obstruction de l'évacuation, en combinant un raffermissement transversal du septum rectovaginal par la ligne d'agrafes avec la résection circulaire de la muqueuse rectale.

Le trouble de l'évacuation des selles au sens d'une obstruction de l'évacuation est une forme de constipation chronique. Il s'agit d'une pathologie à forte incidence qui restreint considérablement la qualité de vie de nombreuses personnes.

Les causes sont multiples : d'une part, des sténoses de la région anale et du bas rectum peuvent provoquer un trouble de l'évacuation. D'autre part, on trouve des troubles fonctionnels de la structure du plancher pelvien.

La dyssynergie du plancher pelvien, c'est-à-dire une contraction paradoxale du muscle puborectal et du sphincter anal lors de la défécation, et l'anisme (contraction involontaire, incontrôlable et spontanée de la musculature du plancher pelvien) sont considérés comme les causes fonctionnelles les plus importantes.
Les modifications morphologiques fréquentes du plancher pelvien lors d'un trouble de l'évacuation sont les rectocèles, une intussusception rectale distale et les entérocèles/sigmoïdocèles (prolapsus de segments de l'intestin grêle ou du sigmoïde dans le cul-de-sac de Douglas profond, notamment après hystérectomie et dans le cadre d'une problématique générale de descente d'organes). La rectocèle et l'intussusception sont tenues responsables de l'obstruction mécanique.
L'entérocèle/sigmoïdocèle et le prolapsus génital sont des causes extrarectales possibles. Une rétention des selles dans le côlon sigmoïde affaissé (cul-de-sac) ou une compression du rectum par l'anse intestinale peut entraîner un trouble de l'évacuation des selles.
La signification clinique des différentes anomalies morphologiques n'est pas encore entièrement élucidée.

Étant donné que la correction des modifications morphologiques ne s'accompagne pas nécessairement d'une amélioration de la fonction, une intervention chirurgicale ne devrait être envisagée qu'après l'échec ou l'inefficacité des mesures conservatrices.

• Constipation de transit lent (slow-transit) avec hypoganglionose ou aganglionose
• Obstruction fonctionnelle de la sortie (outlet obstruction), p. ex. syndrome du puborectal paradoxal, anisme
• Pathologie du côlon sigmoïde (diverticulite, sigmoïdocèle prononcée) → contre-indication relative ; dans ce cas, une résection sigmoïdienne laparoscopique avec rectopexie ventrale ou dorsale devrait être réalisée.
• Fissure anale
• Sténose anale
• Fistules
• Maladies inflammatoires de l'intestin au niveau du rectum telles que MICI, proctite
• Maladies tumorales au niveau du rectum
• Interventions antérieures dans le petit bassin, en particulier statut post résection rectale
• Matériel étranger issu d'interventions antérieures (p. ex. filet en place après rectopexie ou intervention gynécologique antérieure)

Le diagnostic du plancher pelvien commence, après l'exclusion de modifications pathologiques telles qu'une fissure anale chronique, éventuellement avec sténose anale consécutive, une maladie hémorroïdaire prolabante, un prolapsus anal, un prolapsus rectal manifeste, par le diagnostic proctologique de base.
Les sténoses du côlon et du rectum dues à des tumeurs malignes ou à une maladie inflammatoire chronique de l'intestin doivent bien entendu être clarifiées dans le cadre du diagnostic primaire. À cet égard, une coloscopie totale est nécessaire chez tous les patients présentant des troubles de la défécation. Après l'exclusion de ces modifications à traiter en priorité, l'anamnèse fournit les informations les plus importantes sur le tableau clinique présent.

Anamnèse à l'aide de questionnaires standardisés pour l'évaluation d'une constipation ou d'une incontinence. La symptomatologie typique consiste en une défécation retardée et incomplète, une sensation de blocage, un effort de poussée excessif lors de la défécation, un soutien digital de l'évacuation, un suintement fécal (souvent considéré comme une incontinence pour les selles molles), l'utilisation de laxatifs et des saignements anaux.

Pour la distinguer du syndrome de l'intestin irritable avec composante constipante, d'autres symptômes doivent être recherchés, en particulier les douleurs abdominales et le météorisme. De même, les symptômes urologiques et gynécologiques doivent également être vérifiés. Ils sont souvent, ensemble, le signe d'une descente d'organes complexe.

Examen clinique proctologique avec inspection, examen rectal-digital, proctoscopie et rectoscopie, coloscopie totale, TDM de l'abdomen en cas de symptomatologie douloureuse prononcée lors de la défécation comme indication indirecte d'une pathologie sigmoïdienne, diagnostic fonctionnel. L'examen le plus important est la représentation radiologique du processus d'évacuation.

Défécographie conventionnelle :

Outre le prolapsus rectal, des modifications telles que la rectocèle, l'intussusception et la sigmoïdocèle peuvent être évaluées par la défécographie conventionnelle. Étant donné que la défécographie permet de diagnostiquer sur le plan différentiel aussi bien les modifications fonctionnelles que morphologiques du plancher pelvien, y compris le rectosigmoïde — et, en cas d'administration orale de produit de contraste, également les entérocèles —, elle constitue un examen à haute valeur informative, surtout en cas d'insuffisance du plancher pelvien avec le symptôme principal « trouble de l'évacuation ».
En raison de l'étiologie multifactorielle de l'insuffisance du plancher pelvien avec l'atteinte généralement de plusieurs compartiments et des troubles souvent combinés, l'imagerie dynamique de tous les organes pelviens est déterminante.
Les modifications du compartiment moyen « gynécologique » et du compartiment antérieur « urologique » du plancher pelvien ne peuvent pas être représentées. Cela n'a été possible dans le passé qu'indirectement par une contrastation supplémentaire des organes accessibles à l'aide de la colpocystorectographie, sachant que l'exposition aux rayonnements et les charges psychologiques dues à l'examen lui-même ne doivent pas être négligées.

IRM dynamique du plancher pelvien :

L'IRM dynamique du plancher pelvien offre, par rapport à la défécographie conventionnelle, la possibilité d'assurer une représentation complète du plancher pelvien et de ses organes, car un seul passage d'examen permet de représenter les compartiments antérieur, moyen et postérieur, ainsi que les entérocèles, sans exposition aux radiations.
Les positions d'examen assise et couchée ne conduisent pas à des résultats différents. Toutefois, de manière générale, la pertinence morphologique en imagerie de l'examen IRM dynamique n'est pas encore entièrement élucidée, car les résultats normaux et pathologiques se chevauchent.

Échographie en tant qu'échographie périnéale dynamique ou endorectale :

Recommandée comme examen non invasif, en particulier lorsqu'aucune IRM dynamique n'est disponible. Cet examen relativement simple peut fournir des informations supplémentaires sur les pathologies du plancher pelvien, entre autres l'entérocèle, la rectocèle et la cystocèle.

Temps de transit colique :

La réalisation d'un examen de transit (test de Hinton) n'est indiquée qu'en cas de suspicion anamnestique d'un trouble du transport avec une fréquence de défécation nettement diminuée.

• Pour la préparation intestinale, un simple lavement la veille au soir de l'opération ainsi que le matin du jour de l'opération est suffisant.
• Antibioprophylaxie périopératoire (et, le cas échéant dans certains cas, également traitement de courte durée) par une céphalosporine de 2e génération et du métronidazole i.v. ou de l'ampicilline/sulbactam i.v..

• Lors de la pose de l'indication et de l'information du patient, il faut tenir compte du taux de complications relativement élevé.
• Hémorragies postopératoires
• complications septiques
• besoin impérieux d'aller à la selle
• rétention urinaire
• insuffisance de la ligne d'agrafes
• incontinence fécale
• Récidive de l'intussusception et/ou du syndrome de défécation obstructive
• Fistule recto-vaginale