Anastomoses manuelles du tractus gastro-intestinal
La cicatrisation dans le tractus gastro-intestinal est un processus complexe aux niveaux cellulaire et biochimique. On distingue trois phases qui se chevauchent : la phase exsudative, la phase proliférative et la phase réparatrice.
La phase exsudative initiale, avec œdème et inflammation locale, dure environ 4 jours dans le tractus gastro-intestinal [1]. Elle commence par l'adhérence des surfaces séreuses d'une anastomose intestinale par exsudation de fibrine, qui conduit à une fermeture étanche aux gaz et aux liquides dans les 4 à 6 premières heures. La résistance mécanique dans cette première phase de la cicatrisation anastomotique est principalement assurée par le matériel de suture. L'intestin grêle réagit aux atteintes de l'intégrité intestinale beaucoup plus rapidement que le côlon, ce qui se manifeste par l'augmentation rapide de la concentration de collagène et explique pourquoi les anastomoses colorectales présentent un risque plus élevé d'insuffisances [2]. La cicatrisation anastomotique est critique dans cette phase et peut entraîner des insuffisances précoces autour du 3e au 5e jour postopératoire.
La phase proliférative dure environ 14 jours et se caractérise par la prolifération croissante des fibroblastes et des cellules musculaires ainsi que par la formation de collagène, ce qui augmente la solidité de l'anastomose, de sorte que sa résistance à la rupture ne dépend plus uniquement du matériel de suture. La néoangiogenèse s'inscrit également dans cette phase. Elle débute vers le 4ᵉ à 5ᵉ jour postopératoire et provient essentiellement de la sous-muqueuse. À la fin de la phase proliférative, les défauts muqueux sont complètement cicatrisés. La sous-muqueuse riche en collagène est, au cours de cette phase, la véritable couche pariétale porteuse de la suture. Après environ 10 jours, l'anastomose atteint, vis-à-vis de la pression d'éclatement, la résistance de l'intestin intact, dont la résistance maximale à la rupture n'est toutefois atteinte qu'après 4 à 6 semaines [3].
Au cours de la phase réparatrice, le remodelage définitif des couches pariétales à travers l'anastomose s'opère. Cette phase peut durer jusqu'à plusieurs mois et conduit – sous réserve d'une cicatrisation non perturbée de l'anastomose – à la solidité mécanique d'un intestin intact [4].
Une condition absolue pour une anastomose suffisante est une mobilisation adéquate et donc un rapprochement sans tension d'extrémités intestinales bien vascularisées. Des squelettisations étendues entraînent une vascularisation insuffisante et doivent donc être évitées, tout comme une ablation agressive des appendices épiploïques du côlon, car ceux-ci représentent parfois des artères terminales.
Technique d'anastomose
Les anastomoses réalisées à la main sont décrites selon une terminologie définie. Le nombre de rangées indique le nombre de rangées de suture, le nombre de couches désigne les couches pariétales traversées par la suture. La technique d'adaptation des berges de la plaie est décrite comme bord à bord, invertissante, éversante et invaginante. En principe, toutes les sutures peuvent être réalisées soit en technique de points séparés, soit en suture continue. La suture continue, à une rangée, extramuqueuse avec fil à double aiguille est fréquemment utilisée. Cette dernière est plus économique par rapport à la suture à points séparés, elle introduit une moindre quantité de matériel étranger et elle est facile à apprendre [5]. Des données expérimentales animales convaincantes existent pour la suture continue à une rangée [6].
Les techniques de suture invaginantes ont été introduites par Jobert (1822) et Lembert (1826) et reposent sur la constatation que les surfaces séreuses adhèrent rapidement, ce qui offre une plus grande sécurité contre les insuffisances. L'adaptation par plans de la paroi intestinale bout-à-bout a été étudiée au début des années 1950, notamment par Gambee, qui a décrit en 1951 une telle technique de suture à un rang. Des sutures respectant les plans, ni invaginantes ni éversantes, ont également été préconisées par Allgöwer et étayées par de bons résultats cliniques [7]. Les conditions préalables à une suture sûre à un rang bout-à-bout, qui conduit à une restauration rapide de la vascularisation, sont une technique de préparation ménageant les tissus, une conduite du point qui permet une bonne adaptation sans ischémie des bords intestinaux et une technique de nouage sûre. L'importance centrale de la sous-muqueuse pour la néoangiogenèse a pu être démontrée dans des études [6], de même que l'importance de l'inversion muqueuse en 1970 par Goligher. Il a montré, au moyen d'une étude randomisée, que la technique de suture avec enfouissement de la muqueuse (invaginante) est supérieure à une technique dans laquelle la muqueuse conserve un contact externe (éversante) [8]. L'éversion de portions muqueuses lors de l'anastomose entraîne à ces endroits une fréquence accrue de fuites, de fistules et d'abcès.
Facteurs influençant la cicatrisation de l'anastomose
Des facteurs chirurgico-techniques, propres au patient et externes influencent la cicatrisation de l'anastomose. Parmi les facteurs négatifs figurent :
- Manque d'expérience chirurgicale, tension au niveau de l'anastomose, ischémie locale, technique de suture incorrecte, contamination du champ opératoire,
- État du patient, en particulier âge, obésité, maladies sous-jacentes (iléus, sepsis, diabète), situation d'urgence, médication (immunosuppression),
- Choix de l'agent anesthésique [9], traitement volémique périopératoire, radiochimiothérapie préopératoire, préparation du patient (installation, mesures d'évacuation intestinale).
Une insuffisance anastomotique menaçante est associée à une morbidité et une létalité considérables [10, 11].
Anastomose termino-terminale
Dans l'anastomose termino-terminale, deux lumières terminales sont réunies au niveau de leurs extrémités ouvertes. Les lumières devraient avoir un diamètre comparable, ce qui réduit le risque de sténose anastomotique.
Anastomose termino-latérale resp. latéro-terminale
Dans l'anastomose termino-latérale, la lumière terminale d'un segment d'organe creux est anastomosée avec un autre segment ouvert latéralement. L'indication se présente en cas de diamètres luminaux différents, comme c'est par exemple le cas pour l'anastomose au pied de l'anse dans la reconstruction en Y de Roux après gastrectomie ou résection gastrique partielle, l'œsophagojéjunostomie après gastrectomie ou la descendo-rectostomie après résection rectale.
Anastomose latéro-latérale
L'anastomose latéro-latérale réunit les ouvertures latérales de deux segments d'organes creux dans le but d'obtenir une anastomose à large lumière en présence d'extrémités à petite lumière. Des exemples en sont les opérations de pontage gastro-intestinal visant à contourner des sténoses malignes, l'anastomose au pied de l'anse selon Braun ainsi que la reconstruction d'un réservoir, par exemple après proctocolectomie pour rectocolite hémorragique.