Prise en charge périopératoire - Gastrectomie

• Carcinome gastrique primaire
• Carcinome sur estomac opéré
• Individuellement en cas de métastases résécables, de carcinose péritonéale locale (P1), de tumeurs récidivantes (carcinome du moignon gastrique)
• Dans le cas d'une approche thérapeutique curative et d'une résécabilité locale, il existe en principe une indication opératoire pour autant qu'il n'existe pas de facteurs de risque massifs (affections préexistantes ou état général du patient, voir contre-indications)
• En cas de tumeurs localement avancées, une chimiothérapie pré-/péri-opératoire doit être réalisée
• Dans le cas d'une approche thérapeutique palliative, la gastrectomie peut être indiquée dans de rares cas (p. ex. hémorragie, perforation, sténose).

Afin d'obtenir des marges de résection exemptes de tumeur (R0), sauf en cas de carcinomes muqueux (T1a N0 M0), une marge de sécurité proximale au niveau de l'estomac de 5 cm (type intestinal selon Lauren) ou de 8 cm (type diffus selon Lauren) doit généralement être respectée in situ. Le curage ganglionnaire des compartiments I et II est désigné comme D2-LAD et représente la lymphadénectomie standard dans le carcinome gastrique. Il peut être considéré comme le gold standard.

L'étendue de la résection (gastrectomie totale versus subtotale) est déterminée par la localisation/extension tumorale et la marge de sécurité requise par le type histologique.

Situation particulière : cancer gastrique précoce
On définit comme cancer gastrique précoce une tumeur qui, indépendamment du statut ganglionnaire, de l'extension en surface et de la présence de métastases à distance, est limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse de la paroi gastrique. La musculeuse propre (muscularis propria) de l'estomac est par définition indemne de tumeur.

Des différences apparaissent dans les cancers précoces quant à la fréquence d'une éventuelle métastase ganglionnaire. Les tumeurs ayant déjà infiltré la sous-muqueuse ne relèvent pas d'un traitement endoscopique, car des métastases ganglionnaires sont à prévoir avec une probabilité de 4 à 20 %.

Environ 5 % des patients présentent un cancer gastrique précoce de type muqueux (pT1m), pour lequel une approche thérapeutique curative par résection endoscopique est possible, car la probabilité de métastase ganglionnaire est extrêmement faible. Les patients concernés ont un excellent pronostic, avec un taux de survie à cinq ans > 90 %.

Indications de la résection endoscopique
Les carcinomes gastriques superficiels limités à la muqueuse (environ 5 % des patients) peuvent être traités par résection endoscopique en tenant compte des critères suivants :

• Lésions de taille < 2 cm dans les types surélevés
• Lésions jusqu'à 1 cm de taille dans les types plats
• Degré de différenciation histologique : bien ou moyennement différencié (G1/G2)
• Absence d'ulcération macroscopique
• Invasion limitée à la muqueuse

Dans le cas présenté, il s'agit d'une tumeur gastrique exulcérée de 5 cm sur la grande courbure, à la jonction du tiers moyen et du tiers distal de l'estomac. Sur le plan histologique, il s'agit d'un carcinome gastrique de type intestinal selon Lauren, uT2 à l'écho-endoscopie, sans argument pour des métastases ganglionnaires ou à distance lors du bilan d'extension tumoral. D'où l'indication d'une gastrectomie avec lymphadénectomie D2.

• État général réduit (p. ex. en raison d'une cachexie tumorale)
• Comorbidités pertinentes avec inaptitude à l'opération ou à l'anesthésie
• Tumeur irrésécable avec infiltration proximale de l'artère mésentérique supérieure ou du tronc cœliaque
• Toute forme de métastase, sauf si la métastase peut être complètement traitée par une résection R0 (p. ex. carcinose péritonéale localement limitée, métastase hépatique solitaire, métastase ganglionnaire distante solitaire).
• Thrombose de la veine porte ou autres maladies avec circulation collatérale veineuse marquée (cirrhose hépatique).
• En cas de trouble du transit ou d'hémorragie tumorale non maîtrisable par voie endoscopique, la gastrectomie peut éventuellement être indiquée comme intervention palliative.

obligatoire :

• Analyses biochimiques sanguines avec des marqueurs dits tumoraux (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Œsophago-gastro-duodénoscopie avec biopsies étagées (au moins 8 prélèvements)
• Échographie de l'abdomen y compris le petit bassin ; selon les recommandations S3, la première méthode d'imagerie pour l'évaluation des métastases hépatiques.
• Écho-endoscopie pour l'évaluation du stade T, en particulier pour l'évaluation d'un carcinome gastrique précoce (type muqueux/sous-muqueux). Identification des constellations à risque uT3/4 N+ ou détection d'une ascite périgastrique. L'évaluation des ganglions lymphatiques de catégorie N1 – 2 est possible, mais avec une sensibilité et une spécificité limitées.
• TDM du thorax et de l'abdomen (avec produit de contraste i.v.)

Facultatif :

• Laparoscopie de stadification en cas de carcinomes gastriques avancés (cT3/cT4) afin d'améliorer la précision de la stadification. À elle seule, elle peut détecter de petites métastases hépatiques sous-capsulaires jusque-là inconnues ou une carcinose péritonéale occulte, éventuellement avec IOUS (échographie peropératoire) et PE (biopsie-exérèse).
• Un lavage péritonéal avec cytologie peut être réalisé en complément.
• L'IRM devrait être réservée aux patients chez lesquels aucune TDM ne peut être réalisée.
• La TEP-TDM n'est pas recommandée en routine pour la stadification des carcinomes gastriques.

Selon les recommandations S3, la chimiothérapie néoadjuvante est un élément intégral du concept thérapeutique du carcinome gastrique.

Lors du diagnostic de carcinomes gastriques de stades II et III (cT1/cT2N+ ainsi que cT3/cT4Nx résécable), une chimiothérapie périopératoire « devrait/doit » être réalisée conformément aux recommandations actuelles. Celle-ci est classiquement débutée en préopératoire (néoadjuvant) et poursuivie en postopératoire. Cela permet d'augmenter le taux de résection R0, de réduire le taux de récidive systémique et d'améliorer le pronostic global.

En cas de chimiothérapie préopératoire prévue (T3/4)

1. Implantation d'un port
2. exploration laparoscopique optionnelle
3. le cas échéant, pose d'un stent en cas de dysphagie

En cas de résection prévue

Le cas échéant, mise en place d'une thérapie nutritionnelle préopératoire chez les patients ayant présenté une perte de poids importante en préopératoire.

(la veille de l'intervention)

1. Régime alimentaire : bouillon clair
2. mesures laxatives
3. examen de laboratoire biochimique sanguin actuel, détermination du groupe sanguin et commande de concentrés érythrocytaires
4. Prophylaxie de la thrombose (HBPM (héparine de bas poids moléculaire), bas de contention antithrombose) (voir les recommandations sur la prophylaxie de la thrombose à la section 1.10).

Risques opératoires généraux :

• Thrombose, embolie pulmonaire
• Pneumonie
• Intolérance à l'héparine, TIH
• Infection urinaire

Risques opératoires spécifiques :

• Létalité entre 2 et 10 %
• décision définitive concernant la technique de résection seulement en peropératoire
• Lésion des vaisseaux et organes internes (y compris la plèvre !)
• Insuffisance anastomotique
• Insuffisance du moignon duodénal
• Hémorragie endoluminale / intra-abdominale
• Diminution de la perfusion de l'estomac de remplacement
• Abcès intra-abdominal, péritonite
• Pancréatite ou fistules pancréatiques
• Trouble de la cicatrisation
• Éventration cicatricielle

Extension éventuellement nécessaire de l'intervention :

• Cholécystectomie
• Résection de métastases hépatiques
• Splénectomie

Indications concernant :

• Perte de poids temporaire
• Modification des habitudes alimentaires
• Drainages, sonde gastrique, dérivation urinaire
• Éventuellement transfusion de sang homologue