Evidenz - Salpingektomie, laparoskopisch, roboter-assistierte Laparoskopie (DaVinci)

• Opportunistische Salpingektomie
• Sterilisation
• Therapeutische Salpingektomie

Opportunistische Salpingektomie also eine onkoprophylaktische Salpingektomie zur Eierstockkrebsreduzierung. Es erkranken ca. 7000 Frauen jährlich an Eierstockkrebs in Deutschland. in den meisten Fällen wird die Krebserkrankung im fortgeschrittenen Stadium festgestellt (FIGO III- IV, ca. 70 %), mit daraus resultierender schlechten Prognose. Zusätzlich gibt es keine gute Früherkennungsmethode.

2010 schlug das Forschungsteam für Ovarialkrebs der British Columbia Ovarian Cancer Research (OVCARE) die prophylaktische Salpingektomie als Strategie zur primären Prävention von Eierstockkrebs vor, dies basierte auf folgenden Beobachtungen:

• Karzinogenese: Die meisten Ovarialkarzinome, besonders die high grade seröses Karzinom entsteht aus dem Epithel des distalen Eileiters und nicht aus dem Eierstock selbst
• Bei Patientinnen mit hohem Risiko für Eierstockkrebs (z. B. Patientinnen mit BRCA1- und BRCA2-Mutationen), erfolgte eine risikoreduzierende bilaterale Salpingo-Oophorektomie, hier wurden okkulten Eileiterkarzinomen und/oder prämalignen Läsionen am Eileiter gefunden, welche am Eierstock nicht gefunden werden konnte
• Es wurden außerdem prämaligne Läsionen an Eileiter von Patientinnen mit durchschnittlichem Risiko gefunden. Hier erfolgte eine Salpingektomie aus benignen Gründen z.B. bei einer Sterilisation oder bei einer Hysterektomie.
• Es konnte gezeigt werden, dass die Beteiligung der Eileiter bei bis zu 75 Prozent der Patientinnen mit der Diagnose von Ovarial- oder primärem Bauchfell- serösem Karzinom (mit und ohne BRCA-Mutationen) lag, einschließlich des Vorhandenseins von fimbrialen Präkanzerosen bis 60 Prozent.
• Auch eine Tubenligatur kann das Risiko für Eierstockkrebs reduzieren, wobei große retrospektive Studien eine größere Risikoreduktion für nicht seröse Histologien (insbesondere endometrioide und klarzellige Karzinome) zeigen konnten. 

Mechanismen der Risikoreduktion:

• Entfernen des initialen Ortes der Karzinogenese (hochgradige seröse Karzinome)
• Entfernen der Tube für die Passage von endometriotischen oder endosalpingiotischen Zellen (klarzellige und endometroide Karzinome)
• Entfernen der Tube für die Passage von Karzinogenen (z. B. Talk) oder Entzündungen (z. B. Beckeninfektion) vor Erreichung des Eierstocks.

Die Indikation zur Opportunistischen Salpingektomie beidseits sollte nur bei den Patienten gestellt werden, die sich einer Beckenoperation aus einem anderen Grund unterziehen (z. B. Hysterektomie wegen gutartiger Erkrankung, dauerhafte Sterilisation) und eine abgeschlossene Familienplanung haben. Bei Patientinnen mit einem hohen Risiko für Krebserkrankungen des Eileiters, des Ovars und des Bauchfells (z. B. BRCA-Genmutation, Lynch-Syndrom) sollte nach Nutzen-Risiko-Abwägung eher eine risikoreduzierende bilaterale Salpingo-Oophorektomie durchgeführt werden. 

In vielen Studien wurde der perioperative Verlauf nach einer Opportunistischen Salpingektomie untersucht: 

• Operationszeitverlängerung um ca. 10- 16 Minuten
• Blutverlust: kein Unterschied
• Krankenhausaufenthalt: kein Unterschied
• perioperative Komplikationen (Infektionen, Blutentnahmen, Visiten, weitere Diagnostik): kein Unterschied
• Menopause: Eintritt der Menopause in beiden Gruppen gleich. In einer Studie konnte jedoch gezeigt werden, dass das Anti-Müller-Hormon in der Salpingektomie-Gruppe etwas niedriger war. 

Risikoreduktion an einem Eierstockkrebs zu erkranken: 

In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, Nachbeobachtungszeit von 18-36 Jahren, dass eine prophylaktischen bilateralen Salpingektomie vs. keine Salpingektomie das Risiko um fast 50 Prozent reduziert adjustiert an die Studienpopulation. Insgesamt war in beiden Gruppen das Risiko sehr gering an einem Eierstockkrebs zu erkranken (0,8 bzw. 0,7 Prozent).

Referenz:

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Eine komplette Salpingektomie ist keine klassische Methode für eine Sterilisation ist, obwohl die komplette Salpingektomie in den letzten Jahren deutlich angestiegen ist.  Die perioperativen Risken sind mit den einer Tubenligatur unter Verwendung eines Rings, bipolarer Elektrochirurgie oder eines Titanclips vergleichbar, die Operationszeit hat sich minimal verlängert.

Vorteile und Nachteile einer Sterilisation: 

• Vermindertes Risiko für Eierstockkrebs: Eine Salpingektomie vermindert das Risiko eines epithelialen Eierstock-, Eileiter- und Bauchfellkarzinoms (s. Opportunistische Salpingektomie), aber auch eine Tubenligatur vermindert das Risiko.
• Postablations-Tubensterilisationssyndrom: Nach Salpingektomie oder Tubenligatur mit anschließender Endometriumablation können zyklische oder intermittierende Beckenschmerzen entstehen.
• Möglicherweise verringerte Raten von Endometriumkrebs: In einer Metaanalyse von acht Kohorten- und Fallkontrollstudien wurde die Tubenligatur mit niedrigeren Raten von Endometriumkrebs in Verbindung gebracht
• Ovarialreserve – Es gibt keine stichhaltigen Beweise dafür, dass bei Patientinnen eine frühere Menopause eintrat.
• Sexuelle Funktion: blieb unverändert.
• Brustkrebs: kein Zusammenhang

Referenz:

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Eine Eileiterschwangerschaft gehört zu der Gruppe ektoper Schwangerschaften, also eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter. Diese ist die häufigste Form der ektopen Schwangerschaften und kann zur einer Notfallsituation in der Gynäkologie führen. Zu den Therapieoptionen bei einer Eileiterschwangerschaft zählen: 

1. abwartende Behandlung
2. Medikamentöse Therapie mit Methotrexat  
3. Operatives Vorgehen: Tubenerhaltend also eine Salpingotomie oder eine Salpingektomie

Nur wenige der Patienten kommen für eine abwartende Behandlung in Frage.

Entscheidung zwischen Methotrexat und Operation: 

• beide haben eine vergleichbare Wirksamkeit und führen zu ähnlichen Konzeptionswahrscheinlichkeiten
• Methotrexat-Therapie bei: 
  • hämodynamisch stabilen Patientinnen
  • Serum-Beta-Human-Choriongonadotropin (hCG)-Konzentration ≤5000 mIU/ml.
  • keine fetale Herzaktion
  • Compliance der Patientinnen für Nachsorgetermine
• Operation bei:
  • Hämodynamisch instabilen Patientinnen
  • simultane Schwangerschaft (intracavitär und ektope Schwangerschaft)
  • symptomatische Patientinnen (abdominelle Beschwerden, mögliches Zeichen einer bevorstehenden Ruptur)
  • auffällige hämatologische, renale oder hepatische Laborwerte, welche durch die Methotrexat-Therapie verschlechtert werden können und konsekutiv zur einer hohen Morbidität oder Mortalität führen können. 
  • Bei immungeschwächten Patientinnen, Patientinnen mit Lungenerkrankungen oder Magengeschwüren
  • Überempfindlichkeit gegen Methotrexat 
  • Stillende Patientinnen 
  • Patientinnen die eine Operation bevorzugen, um im gleichen Rahmen eine Sterilisation durchzuführen oder Entfernung einer Hydrosalpinx (erhöht das Ergebnis bei In-vitro Fertilisation) 
  • bei hämodynamisch stabilen Patientinnen nur, wenn ein hochgradiger Verdacht besteht auf eine Eileiterschwangerschaft, z.B. sichtbare Veränderungen im Bereich des Eileiters während der transvaginalen Sonographie
  • Frustrane Methotrexat-Therapie

Salpingotomie versus Salpingektomie: 

Es gibt zwei Möglichkeiten, um die Eileiterschwangerschaft zu entfernen. 

• Salpingektomie (Entfernung des Eileiters) 
• Salpingotomie (Einschnitt des Eileiters zur Entfernung der Eileiterschwangerschaft, wobei der Rest des Eileiters intakt bleibt) 

Beide Optionen führen bei nachfolgenden Schwangerschaften zu ähnlichen Konzeptionswahrscheinlichkeit. Die perioperative Morbidität ist in beiden Verfahren ähnlich. Zeigt sich bei der Salpingotomie eine persistierende Blutung, muss eine Salpingektomie erfolgen. Das Risiko einer erneute Eileiterschwangerschaft unterscheidet sich in den meisten Studien nicht. Es gibt jedoch eine Metaanalyse die zeigen konnte, dass bei der Salpingotomie die Konzeptionswahrscheinlichkeit etwas höher liegt 72 versus 54 Prozent, aber auch Wahrscheinlichkeit einer erneute Tubargravidität 10 versus 4 Prozent. 

Eine Salpingektomie sollte erfolgen bei rupturierter Eileiterschwangerschaft mit schwerer Beschädigung der Tube, unkontrollierbare Blutung oder einer sehr große Eileiterschwangerschaft.

In den meisten fällen erfolgt eine Laparoskopie. Kommt es jedoch zu einer kreislaufrelevanten Notfallsituation, muss der Operateure entscheiden, ob ein laparoskopisches oder ein offenes Vorgehen gewählt wird. Welcher Zugangsweg in dieser Notfallsituation gewählt wird, hängt von der Erfahrung und Expertise des Operateurs ab. Vorteile der Laparoskopie: kürzere Operationszeit, geringeren perioperativen Blutverlust, kürzerer Krankenhausaufenthalt, kürzere Genesungszeit.

Mit der Patientin sollte ausführlich das Nutzen-Risiko-Profil besprochen werden. Auf dieser Basis erfolgt dann gemeinsam die Auswahl der Therapie. 

Referenz:

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