Gestione dell'appendicite acuta
L'appendicite acuta (AA) non è, come a lungo si è ritenuto, un'infiammazione ad andamento lineare dell'appendice vermiforme che, senza intervento medico, porta inevitabilmente alla perforazione, alla peritonite con successiva sepsi ed eventualmente anche alla morte. L'AA è piuttosto una malattia molto più eterogenea ovvero complessa.
Si distinguono l'appendicite non complicata (UA; ispessimento infiammatorio dell'appendice) e l'appendicite complicata (KA), presente in circa il 20 % dei casi, definita dalla comparsa di una gangrena o perforazione dell'appendice o di un ascesso peritiflitico. Tuttavia, esse non vengono più intese come due stadi consecutivi di una malattia, bensì, nella maggior parte dei casi, come due entità patologiche distinte [1]. Questa constatazione si basa su dati epidemiologici secondo cui le incidenze di entrambe le forme si sviluppano indipendentemente l'una dall'altra [2, 3].
Diagnostica
Oltre all'anamnesi, sono obbligatori un esame clinico che tenga conto dei diversi segni di appendicite (McBurney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas) nonché un prelievo di sangue [4]. Uno spostamento del dolore dall'epigastrio al quadrante inferiore destro dell'addome è spesso indicativo di un'AA nell'anamnesi [5].
La leucocitosi e l'aumento della PCR sono parametri infiammatori aspecifici [6]. In presenza di due o più variabili positive, la presenza di un'AA è più probabile, mentre in assenza di tutte le variabili appare improbabile [7]. Nella diagnostica di routine la procalcitonina non ha un rilievo significativo, tuttavia valori elevati di procalcitonina in combinazione con valori elevati di PCR correlano con un'AC [8,9].
L'aumento della temperatura corporea e la febbre sono sintomi aspecifici, ma correlano con un'AA avanzata, per cui la misurazione della temperatura dovrebbe essere eseguita regolarmente [6]. Secondo una metanalisi, un'esplorazione rettale-digitale non è necessariamente indispensabile [10].
Un'analisi delle urine (test con striscia reattiva) nonché un test di gravidanza nelle giovani donne in età fertile dovrebbero essere eseguiti regolarmente [4].
Score dell'appendicite
Per una migliore valutazione della probabilità della presenza di un'AA sono stati sviluppati diversi score: Alvarado (MANTRELS)-Score, Appendicitis Inflammatory Response (AIR o Andersson's)-Score, Pediatric Appendicitis Score (PAS), Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA)-Score e Adult Appendicitis Score (AAI) [11-14]. Questi possono facilitare il processo decisionale [15], ma vengono poco utilizzati nella pratica clinica quotidiana in Germania.
Diagnostica per immagini
Con l'ecografia (specificità 71-94 %, sensibilità 81-98 %) è possibile, con adeguata esperienza, confermare in modo affidabile un'AA, ma non è sufficientemente affidabile per escluderla con certezza [16, 17, 18]. Una TC dell'addome (sensibilità 76-100 %, specificità 83-100 %) è superiore all'ecografia per l'esclusione o la conferma diagnostica dell'AA [16]. Tuttavia, l'esposizione alle radiazioni non è da sottovalutare, in particolare nei bambini, negli adolescenti e nelle donne in gravidanza [11]. In questi casi la RM (sensibilità 97 %, specificità 95 %) offre, in assenza di esposizione alle radiazioni, un'alternativa sicura alla TC [16].
Negli USA una diagnostica per immagini viene eseguita in oltre l'80 % dei pazienti (per lo più TC), mentre in Europa in circa 1/3 e in Australia in circa 3/4 dei pazienti con sospetta appendicite non viene eseguita alcuna diagnostica per immagini [15]. Le linee guida olandesi considerano la diagnostica per immagini indispensabile nella diagnostica dell'appendicite [19].
Terapia dell'appendicite acuta - chirurgica
Attualmente non esiste in Germania alcuna linea guida per la terapia dell'appendicite. A livello internazionale esistono le "Guidelines for Laparoscopic Appendectomy" della Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Linee guida più recenti sono state pubblicate dalla European Association of Endoscopic Surgery nell'ambito di una conferenza di consenso (EAES) nonché dalla World Society of Emergency Surgery (WSES) [11, 16, 20]. In ampio accordo, le linee guida raccomandano l'appendicectomia laparoscopica come procedura terapeutica di prima scelta.
Nell'appendicectomia laparoscopica viene riportato un tasso aumentato di ascessi intra-addominali, in particolare nell'AC, mentre nella tecnica aperta si osserva un tasso maggiore di infezioni della ferita e disturbi del transito [21, 22, 23].
Nell'AA, la somministrazione perioperatoria di un antibiotico ad ampio spettro (single-shot) riduce la comparsa di infezioni della ferita e ascessi. In una UA la prosecuzione postoperatoria dell'antibiosi non è indicata, mentre in una KA essa dovrebbe essere proseguita per 3-5 giorni tenendo conto della clinica e dei valori di laboratorio [11].
Timing dell'intervento chirurgico nell'appendicite acuta
In caso di sospetto radiologico di UA, un'appendicectomia può essere posticipata di 12-24 ore dopo l'immediata introduzione della terapia antibiotica senza aumento della morbilità. Nei pazienti ≥ 65 anni o con comorbidità l'intervento dovrebbe essere eseguito ≤ 12 ore dalla diagnosi. Un'appendicectomia ≥ 48 ore è gravata da un tasso più elevato di infezioni chirurgiche [11, 24, 25, 25a, 25b].
In una KA con flemmone o ascesso, in base ai dati attuali non è possibile formulare una raccomandazione sicura sul timing dell'intervento. L'urgenza dipende qui dall'entità del quadro clinico e dalle comorbidità. In caso di appendicite perforata con aria libera sussiste senza dubbio un'indicazione chirurgica urgente [26].
Terapia conservativa nell'appendicite non complicata
La terapia primariamente conservativa di una UA, di solito confermata alla TC, con antibiotici si dimostra efficace in circa l'86% dei pazienti. In caso di fallimento della terapia conservativa (14% dei casi con persistenza o anche progressione dei disturbi) dovrebbe essere eseguita una tempestiva appendicectomia [27]. Ai pazienti con risposta primaria agli antibiotici può essere risparmiata un'appendicectomia nel primo anno in quasi l'80% dei casi, tuttavia almeno il 22,5% va incontro a un'appendicite recidivante nel primo anno [28]. In uno studio con un follow-up di 5 anni è stata riscontrata un'incidenza di appendicite recidivante del 27% nel primo anno, del 34% dopo 2 anni, del 35,5% dopo 4 e del 39% dopo 5 anni [29]. Una review del 2019 evidenzia che fino al 37% dei pazienti inizialmente trattati in modo conservativo deve comunque essere sottoposto ad appendicectomia entro un anno [29a]. Una metanalisi del 2019 non ha mostrato alcun aumento statisticamente rilevante del tasso di perforazione in una UA confermata radiologicamente in terapia conservativa, tuttavia l'efficacia della terapia chirurgica di un'AA è maggiore [28, 30].
Terapia dell'appendicite complicata
Attualmente non esiste un concetto internazionalmente uniforme e basato sull'evidenza per il trattamento della KA.
Esistono alcuni studi retrospettivi e metanalisi che mostrano una bassa morbilità per la gestione conservativa o interventistica dell'AC rispetto all'appendicectomia immediata [31, 32]. Altri studi dimostrano invece il vantaggio della terapia chirurgica dell'AC [33, 34, 35]. Una metanalisi del 2019 mette a confronto due gruppi di pazienti: gruppo laparoscopico (appendicectomia o lavaggio con drenaggio) e gruppo conservativo (soli antibiotici oppure antibiotici con drenaggio interventistico). Il gruppo laparoscopico ha mostrato tassi più elevati di decorsi privi di complicanze, degenze ospedaliere più brevi e una minore incidenza di recidive o residui di ascesso. La metanalisi favorisce quindi chiaramente il trattamento laparoscopico dell'AC [34].
Le appendicectomie laparoscopiche a intervallo, eseguite 4-6 mesi dopo l'AC, devono essere effettuate solo in pazienti selezionati (ad es. in presenza di sintomatologia), poiché presentano un tasso di conversione più elevato, significativamente più complicanze intraoperatorie e infezioni intraddominali rispetto all'appendicectomia immediata [36, 37].
Anche se la terapia conservativa acquisisce sempre maggiore importanza, diverse pubblicazioni indicano che gli attuali dati non sono sufficienti per discostarsi dall'approccio primariamente chirurgico nell'appendicite acuta [38-41]. La principale critica è la mancanza di studi randomizzati, controllati con placebo e in cieco, per chiarire i decorsi a lungo termine riguardo agli effetti indesiderati della terapia conservativa.