Gestione dell'appendicite acuta
L'appendicite acuta (AA) non è, come a lungo si è ritenuto, un'infiammazione a decorso lineare dell'appendice, in cui, senza intervento medico, si giunge a una perforazione, a una peritonite con successiva sepsi ed eventualmente anche alla morte. L'AA è piuttosto una malattia notevolmente più eterogenea ovvero più complessa.
Si distinguono l'appendicite non complicata (UA; ispessimento infiammatorio dell'appendice) e l'appendicite complicata (KA), presente in circa il 20 % dei casi, definita dalla comparsa di una gangrena o perforazione dell'appendice o di un ascesso peritiflitico. Tuttavia, esse non vengono più intese come due stadi consecutivi di una malattia, ma nella maggior parte dei casi come due entità patologiche distinte [1]. Questa conoscenza si basa su dati epidemiologici, secondo i quali le incidenze di entrambe le forme si sviluppano in modo indipendente l'una dall'altra [2, 3].
Diagnostica
Oltre all'anamnesi, sono obbligatori un esame clinico che tenga conto dei diversi segni di appendicite (McBurney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas) e un prelievo di sangue [4]. Uno spostamento del dolore dall'epigastrio al quadrante inferiore destro dell'addome è spesso indicativo di un'AA nell'anamnesi [5].
La leucocitosi e l'aumento della PCR sono parametri infiammatori aspecifici [6]. In presenza positiva di due o più variabili, la presenza di un'AA è più probabile, mentre in assenza di tutte le variabili appare improbabile [7]. Nella diagnostica di routine la procalcitonina non ha un ruolo rilevante, tuttavia valori elevati di procalcitonina in combinazione con valori elevati di PCR correlano con un'AC [8,9].
L'aumento della temperatura corporea e la febbre sono sintomi aspecifici, ma correlano con un'AA avanzata, per cui la misurazione della temperatura dovrebbe essere eseguita regolarmente [6]. Secondo una metanalisi, un esame rettale-digitale non è necessariamente indispensabile [10].
Un'analisi delle urine (test con stick) e un test di gravidanza nelle giovani donne in età fertile dovrebbero essere eseguiti regolarmente [4].
Score dell'appendicite
Per una migliore valutazione della probabilità della presenza di un'AA sono stati sviluppati diversi score: Alvarado (MANTRELS)-Score, Appendicitis Inflammatory Response (AIR o Andersson's)-Score, Pediatric Appendicitis Score (PAS), Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA)-Score e Adult Appendicitis Score (AAI) [11-14]. Questi possono facilitare il processo decisionale [15], ma nella pratica clinica quotidiana in Germania vengono poco applicati.
Diagnostica per immagini
Con l'ecografia (specificità 71-94 %, sensibilità 81-98 %) è possibile, con adeguata esperienza, confermare in modo affidabile un'AA, tuttavia essa non è sufficientemente affidabile per escluderla con certezza [16, 17, 18]. Una TC dell'addome (sensibilità 76-100 %, specificità 83-100 %) è superiore all'ecografia per l'esclusione o la conferma diagnostica dell'AA [16]. L'esposizione alle radiazioni non è però da sottovalutare, in particolare nei bambini, negli adolescenti e nelle donne in gravidanza [11]. In questi casi la RM (sensibilità 97 %, specificità 95 %), in assenza di esposizione alle radiazioni, offre una valida alternativa alla TC [16].
Negli USA la diagnostica per immagini viene eseguita in oltre l'80 % dei pazienti (per lo più TC), mentre in Europa in circa 1/3 e in Australia in circa 3/4 dei pazienti con sospetta appendicite non viene eseguita alcuna diagnostica per immagini [15]. Le linee guida olandesi considerano la diagnostica per immagini indispensabile nella diagnostica dell'appendicite [19].
Terapia dell'appendicite acuta - chirurgica
Attualmente non esiste alcuna linea guida tedesca per la terapia dell'appendicite. A livello internazionale esistono le "Guidelines for Laparoscopic Appendectomy" della Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Linee guida più recenti sono state pubblicate dalla European Association of Endoscopic Surgery nell'ambito di una conferenza di consenso (EAES) e dalla World Society of Emergency Surgery (WSES) [11, 16, 20]. Le linee guida raccomandano in larga misura in modo concorde l'appendicectomia laparoscopica come procedura terapeutica di prima scelta.
Nell'appendicectomia laparoscopica viene riportata una maggiore incidenza di ascessi intraddominali, in particolare nell'AC, mentre nella tecnica open si riscontra una maggiore incidenza di infezioni della ferita e disturbi della canalizzazione [21, 22, 23].
Nell'AA la somministrazione perioperatoria di un antibiotico ad ampio spettro (single-shot) riduce l'insorgenza di infezioni della ferita e di ascessi. In caso di AN la prosecuzione postoperatoria dell'antibioticoterapia non è utile, mentre in caso di AC essa dovrebbe essere proseguita per 3-5 giorni tenendo conto del quadro clinico e dei valori di laboratorio [11].
Tempistica dell'intervento chirurgico nell'appendicite acuta
In caso di sospetto radiologico di AN, un'appendicectomia può essere posticipata di 12-24 ore dopo l'immediato avvio della terapia antibiotica senza aumento della morbilità. Nei pazienti ≥ 65 anni o con comorbilità l'intervento dovrebbe essere eseguito ≤ 12 ore dalla diagnosi. Un'appendicectomia ≥ 48 ore è associata a una maggiore incidenza di infezioni chirurgiche [11, 24, 25, 25a, 25b].
In caso di AC con flemmone o ascesso, sulla base dei dati attuali non è possibile formulare una raccomandazione sicura sulla tempistica dell'intervento. L'urgenza dipende in questo caso dalla gravità del quadro clinico e dalle comorbilità. In caso di appendicite perforata con aria libera sussiste indubbiamente un'indicazione chirurgica urgente [26].
Terapia conservativa nell'appendicite non complicata
La terapia primariamente conservativa di un'AN per lo più confermata con TC mediante antibiotici si dimostra efficace in circa l'86% dei pazienti. In caso di fallimento della terapia conservativa (14% dei casi con persistenza o anche progressione dei sintomi) dovrebbe essere eseguita una rapida appendicectomia [27]. Nei pazienti con risposta iniziale agli antibiotici è possibile evitare un'appendicectomia in quasi l'80% dei casi nel primo anno, tuttavia almeno il 22,5% presenta un'appendicite recidivante nel primo anno [28]. In uno studio con un follow-up di 5 anni si è riscontrata un'incidenza di appendicite recidivante del 27% nel primo anno, del 34% dopo 2 anni, del 35,5% dopo 4 anni e del 39% dopo 5 anni [29]. Una review del 2019 evidenzia che addirittura fino al 37% dei pazienti inizialmente trattati in modo conservativo deve comunque essere sottoposto ad appendicectomia entro un anno [29a]. Una metanalisi del 2019 non ha mostrato un aumento statisticamente rilevante del tasso di perforazione in un'AN confermata radiologicamente sotto terapia conservativa, tuttavia l'efficacia della terapia chirurgica di un'AA è maggiore [28, 30].
Terapia dell'appendicite complicata
Attualmente non esiste un concetto evidence-based uniforme a livello internazionale per il trattamento dell'AC.
Esistono alcuni studi retrospettivi e metanalisi che dimostrano una bassa morbilità per il management conservativo o interventistico dell'AC rispetto all'appendectomia immediata [31, 32]. Altri studi, al contrario, dimostrano il vantaggio della terapia chirurgica dell'AC [33, 34, 35]. Una metanalisi del 2019 mette a confronto due gruppi di pazienti: gruppo laparoscopico (appendectomia o lavaggio con drenaggio) e gruppo conservativo (solo antibiotici o antibiotici con drenaggio interventistico). Il gruppo laparoscopico ha mostrato tassi più elevati di decorsi privi di complicanze, una degenza ospedaliera più breve e una minore incidenza di recidive o residui ascessuali. La metanalisi favorisce quindi chiaramente il trattamento laparoscopico dell'AC [34].
Le appendectomie a intervallo per via laparoscopica, eseguite da 4 a 6 mesi dopo l'AC, dovrebbero essere effettuate solo in pazienti selezionati (ad es. in presenza di sintomatologia), poiché presentano un tasso di conversione più elevato, un numero significativamente maggiore di complicanze intraoperatorie e di infezioni intraddominali rispetto all'appendectomia immediata [36, 37].
Anche se la terapia conservativa sta acquisendo importanza, diverse pubblicazioni indicano che l'attuale disponibilità di dati non è sufficiente per discostarsi dall'approccio chirurgico primario nell'appendicite acuta [38-41]. La principale critica è la mancanza di studi randomizzati, controllati con placebo e in cieco per chiarire i decorsi a lungo termine riguardo agli effetti indesiderati della terapia conservativa.