L'appendicectomia è l'intervento addominale più frequente al mondo. Il rischio di appendicectomia nel corso della vita è del 7-8%.
L'appendicectomia è la terapia di scelta per il trattamento dell'appendicite acuta in tutte le fasce di età.
Questo paradigma nel concetto terapeutico dell'appendicite acuta è attualmente oggetto di intense discussioni e viene messo in discussione da quando sono stati pubblicati modelli di terapia conservativa che hanno trovato accesso alla formazione dell'opinione pubblica.
Attualmente i dati disponibili non sono sufficienti a riconoscere un vantaggio della terapia conservativa, in particolare nella forma non complicata, e pertanto non può essere formulata alcuna raccomandazione per la terapia conservativa dell'appendicite. Le raccomandazioni per la terapia dell'appendicite acuta sono state elaborate su base evidence-based sia nel «Chirurg» (raccomandazioni di un gruppo di esperti alla luce della letteratura attuale: Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) sia nel Deutsches Ärzteblatt (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74).
Un'appendicite acuta può essere classificata, a seconda del grado di gravità, in appendicite non complicata e appendicite complicata. Secondo l'EAES (European Association of Endoscopic Surgery), un'appendicite non complicata è un'infiammazione dell'appendice senza segni di gangrena, flemmone circostante, liquido purulento libero o ascesso.
La classificazione di un'appendicite acuta nella forma non complicata o complicata deve essere effettuata prima del trattamento, al fine di scegliere una terapia adeguata.
Per molti anni la via di accesso aperta tramite l'incisione a scaletta (Wechselschnitt) nel quadrante addominale inferiore destro è stata considerata la procedura standard.
Oggi in Germania viene eseguita di routine un'appendicectomia laparoscopica. I vantaggi della laparoscopia sono evidenti e si sono affermati rispetto all'accesso aperto. Rispetto all'intervento aperto, si osservano una degenza ospedaliera più breve e un tempo più breve per il ritorno all'attività lavorativa, un minor tasso di infezioni della ferita e complessivamente una minore morbilità e mortalità. Di contro vi sono una durata dell'intervento più lunga e costi più elevati.
Anche la via di accesso aperta continua ad avere la sua giustificazione. Entrambi gli accessi chirurgici sono legittimi in tutto il mondo.
Un ulteriore vantaggio della laparoscopia è la possibilità di esplorare la cavità addominale per escludere diagnosi differenziali come ad es. annessite/diverticolite di Meckel. Un'appendicectomia occasionale in assenza di controindicazioni è possibile, poiché, nonostante un'appendice macroscopicamente normale, all'esame istologico può essere presente un'appendicite o altre patologie come endometriosi, neoplasia, ostruzione da appendicoliti o parassiti.
L'appendicite non complicata può essere trattata in modo conservativo in presenza di adeguati presupposti. Tuttavia, una metanalisi pubblicata nel 2019 (Prechal et al.: Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019) mostra che fino al 37% dei pazienti adulti inizialmente trattati in modo conservativo viene comunque sottoposto ad appendicectomia entro un anno.
I fattori di rischio per un fallimento della terapia conservativa e per un'aumentata morbilità sono la presenza di un appendicolita, l'obesità, l'età > 65 anni, l'immunosoppressione, i deficit immunitari acquisiti, la gravidanza.
In caso di fallimento della terapia non operatoria (persistenza o progressione dei sintomi; circa 14%) è necessario un intervento chirurgico urgente. In questi casi si presenta di solito una situazione operatoria complicata e tecnicamente impegnativa.
L'appendicite complicata è un quadro clinico grave. In caso di perforazione libera è necessario operare immediatamente.
In caso di flemmone periappendicolare o ascesso peritiflitico, gli attuali dati non consentono di formulare una raccomandazione sicura sul momento dell'intervento. In linea di tendenza si raccomanda una tempestiva appendicectomia, in particolare nei pazienti con fattori di rischio, mentre il macroascesso e un tumore infiammatorio conglomerato vengono piuttosto trattati per via interventistica e/o con antibiotici.
In caso di riscontro ecografico di un'appendice/appendice residua dopo 6-8 settimane, deve essere eseguita un'appendicectomia a intervallo. Secondo la letteratura attuale (Li et al.: Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019; van Dijk et al.: Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018; Cameron et al.: Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018; 53: 396–405), un'appendicectomia in terapia antibiotica, nelle forme presumibilmente non complicate all'imaging, può essere ritardata di 12-24 ore dalla diagnosi senza che si verifichi un aumento del tasso di perforazione. Fanno eccezione i pazienti di età superiore a 65 anni o con comorbilità rilevanti, in particolare immunosoppressione e immunodeficienza, per i quali si dovrebbe operare precocemente e non superare un intervallo di tempo di 12 ore. Lo stesso vale per i bambini e gli adolescenti.
Nelle donne in gravidanza, a causa del rischio di aborto, deve essere eseguita un'appendicectomia urgente. Un'appendicectomia può essere eseguita senza problemi in qualsiasi trimestre, sia in laparotomia che per via laparoscopica. Gli aborti spontanei possono essere prevenuti mediante tempi operatori brevi e il mantenimento di un capnoperitoneo nell'intervallo di 10-12 mmHg.
In casi motivati (ad es. diagnosi differenziali ginecologiche, sospetta diverticolite del sigma), in caso di sospetta appendicite può essere posta l'indicazione a una laparoscopia esplorativa.
In caso di appendice macroscopicamente non alterata all'intraoperatorio e in assenza di una diagnosi differenziale, deve essere eseguita un'appendicectomia, poiché nel 29% di questi casi all'istologia viene comunque diagnosticata un'appendicite. Qualora venga posta un'altra diagnosi durante l'intervento, si può rinunciare alla rimozione dell'appendice.
Tumori dell'appendice come reperto istopatologico occasionale:
Nei preparati di appendicectomia esaminati dal patologo, in un massimo del 2% dei preparati si riscontrano nell'elaborazione istopatologica come reperto occasionale dei tumori. Questi tumori dell'appendice possono essere suddivisi secondo la classificazione WHO nei due gruppi principali dei tumori neuroendocrini (NET) e delle neoplasie mucinose.
I tumori neuroendocrini dell'appendice, i cosiddetti carcinoidi appendicolari, sono rari reperti istologici occasionali osservati quasi esclusivamente nel postoperatorio dopo appendicectomia. La maggior parte è localizzata all'apice dell'appendice, ha dimensioni inferiori a 2 cm e non metastatizza. Pertanto, una resezione secondaria è raramente necessaria. Le seguenti condizioni rendono necessaria un'emicolectomia destra secondaria con linfoadenectomia mesenterica: tumore primario > 2 cm, infiltrazione della mesoappendice, goblet cell carcinoid (carcinoide a cellule caliciformi), differenziazione intermediate o high-grade, appendicectomia R1.
Le neoplasie mucinose possono essere sottoclassificate nell'adenocarcinoma mucinoso invasivo e nelle LAMN a crescita espansiva (neoplasie mucinose low-grade), che sono considerate precursori del PMP (Pseudomyxoma peritonei).
Questi tumori mucosecernenti del lume appendicolare possono nel tempo rompersi e portare a una disseminazione nella cavità addominale.
In letteratura non esistono regimi terapeutici univoci per il reperto occasionale di una LAMN. Una terapia deve tenere presente il rischio del potenziale sviluppo di un PMP e soppesarlo rispetto alla morbilità e alla letalità della terapia.
Mc Donald et al. suddividono le LAMN in 2 tipi, essendo i criteri discriminanti la presenza di mucina o l'erniazione della mucina nella parete appendicolare, la perforazione della parete appendicolare o l'evidenza di mucina al di fuori dell'appendice senza evidenza di perforazione.
Questa classificazione è la base della decisione terapeutica nella maggior parte dei centri HIPEC.
Solo la LAMN di tipo 1 sembra essere adeguatamente trattata con un'appendicectomia R0. Nella LAMN di tipo 1 con resezione R1 nonché in tutti i tumori LAMN di tipo 2 si raccomanda una HIPEC profilattica (Chemioterapia Ipertermica Intraperitoneale) con peritonectomia locale, nella situazione R1 anche con resezione secondaria dei margini di resezione. La peritonectomia locale nel basso addome e la HIPEC possono essere eseguite per via laparoscopica.
Il carcinoma appendicolare mucinoso invasivo richiede un'emicolectomia oncologica; si raccomanda una HIPEC terapeutica (+ Cytoreductive Surgery (CRS)) o profilattica.
