Gestione perioperatoria - Emicolectomia sinistra, assistita da ArtiSential

• neoplasia maligna del colon discendente istologicamente confermata
• adenoma del colon discendente non asportabile endoscopicamente o non asportabile completamente, con neoplasia intraepiteliale di alto grado
• qualsiasi massa tumorale nel colon discendente con forte sospetto di processo maligno, anche se non si ottiene una conferma istologica univoca

In Germania le raccomandazioni per la terapia del carcinoma del colon sono sancite nella linea guida S3.

Fonte: Linea guida S3 Carcinoma colorettale (Programma di linee guida in Oncologia (Società Tedesca del Cancro, Aiuto Tedesco contro il Cancro, AWMF): Linea guida S3 Carcinoma colorettale. Versione lunga 2.1 Stato: gennaio 2019, numero di registro AWMF: 021/007OL. valida fino al 29.11.2022, consultata il: 22.11.2022)

Osservazione:

La resezione endoscopica è sufficiente se all'istologia viene confermata una situazione R0 in un tumore pT1 low-risk (infiltrazione della sottomucosa < 1000 μm, grading G1 o G2, assenza di invasione dei vasi linfatici (L0)). Nelle situazioni high-risk deve essere eseguita una resezione chirurgica oncologica con rimozione delle aree anatomiche di drenaggio linfatico.

Una profondità di penetrazione nella sottomucosa fino a 1000μm (sm1 e sm2) è associata a metastasi linfonodali nello 0–6% dei pazienti. Nei tumori sm3 (>1000μm di invasione della sottomucosa) tale tasso è già del 20% dei casi.

Le controindicazioni generali per l'approccio mininvasivo riguardano:

• Controindicazioni per l'allestimento di uno pneumoperitoneo, ad es.
  • a causa di una grave malattia sistemica,
  • o di un ileo manifesto con massiva distensione intestinale
  • tutte le situazioni cliniche con sindrome compartimentale addominale
  • Addome con massive aderenze (hostile abdomen)

Vanno inoltre considerate le controindicazioni relative, per le quali è eventualmente possibile un'ottimizzazione preoperatoria, come:

• Gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50%, PTT > 60 sec., piastrine < 50/nl),
• marcata ipertensione portale con caput medusae

Staging

• Colonscopia completa
  • Gold standard nella diagnostica del carcinoma colorettale
  • per la diagnostica di localizzazione e la conferma istologica nonché per l'esclusione di un secondo carcinoma (circa 5% dei casi)
  • Se all'esame colonscopico non è visualizzabile l'intero colon, può essere impiegata in aggiunta una colonografia TC o RM
  • Dopo un intervento d'urgenza (ileo, perforazione tumorale, sanguinamento non arrestabile per via colonscopica): colonscopia postoperatoria dopo la guarigione dell'anastomosi e la convalescenza del paziente per escludere un doppio carcinoma sincrono
• Conferma istopatologica della neoplasia maligna
• CEA

Nota: Come ulteriori marcatori tumorali vengono discussi CA 19-9, CA 125, ma senza un parere positivo da parte delle linee guida

• Radiografia del torace in 2 proiezioni
• Ecografia dell'addome
• Eventualmente CEUS (ecografia con mezzo di contrasto) in caso di sospetta metastasi epatica
• Eventualmente RM del fegato in caso di sospetta metastasi epatica

Nota: Anche se nella linea guida S3 una TC addome o TC torace-addome viene ritenuta non necessaria, essa viene comunque eseguita nella maggior parte delle cliniche. Oltre alla rilevazione di metastasi epatiche, serve anche alla valutazione del tumore primitivo, di eventuali linfonodi ingranditi, nonché alla valutazione dei rapporti di posizione del colon sede del tumore con altre strutture, come gli ureteri e il loro decorso.

Ulteriore diagnostica preoperatoria di contesto

• Esame clinico
• Esami di laboratorio (routine chirurgica: emocromo, PCR, elettroliti, glicemia, coagulazione, valori renali, valori epatici, bilirubina, gruppo sanguigno) + eventualmente 2 unità di emazie concentrate a seconda dello standard della clinica
• ECG
• Diagnostica della funzione polmonare in presenza di anamnesi positiva
• EGA in caso di BPCO/COLD
• Ecocardiogramma con FE in caso di sospetta insufficienza cardiaca

Attenzione: Completata la diagnostica, la fase terapeutica di ogni carcinoma colorettale inizia con la presentazione in una conferenza oncologica interdisciplinare per definire il successivo iter da seguire.

• Preparazione preoperatoria in reparto
  • Training respiratorio: dal giorno del ricovero per la profilassi della polmonite
  • Igiene personale: doccia la sera precedente (antisettici)
  • Rasatura: dai capezzoli fino ai genitali inclusi
  • Gestione dell'AP: se necessario, marcare in modo impermeabile
  • Premedicazione da parte dell'anestesia: in assenza di controindicazioni, sempre catetere peridurale
  • In caso di ridotte condizioni generali e stato nutrizionale, in aggiunta soluzione nutrizionale enterale ipercalorica
  • (3 giorni prima dell'intervento)
  • Profilassi della trombosi
  • Preparazione intestinale preoperatoria: i dati attuali depongono a favore di un lavaggio intestinale anterogrado con somministrazione sincrona di antibiotici topici (ad es. 8g di paromomicina per via orale alle ore 20 del giorno preoperatorio)
  • Al mattino dell'intervento: clistere
  • Profilassi della trombosi (di norma "Clexane 40"), calze antitrombo

Attenzione: verifica e adeguamento preoperatorio della terapia con anticoagulanti:

• • La terapia perioperatoria con aspirina può essere proseguita.
  • Il clopidogrel (inibitore dell'ADP) dovrebbe essere sospeso almeno 5 giorni prima.
  • Gli antagonisti della vitamina K dovrebbero essere sospesi per 7-10 giorni con controllo dell'INR.
  • Antagonisti della vitamina K: bridging con eparine a breve durata d'azione se l'INR è al di fuori dell'intervallo target
  • I DOAC (anticoagulanti orali diretti) dovrebbero essere sospesi 2-3 giorni prima dell'intervento. Con i DOAC, a causa della breve emivita, di norma il bridging può essere omesso. In caso di rischio di occlusione/ictus molto elevato: bridging in regime di ricovero con UFH
  • Sempre, se necessario, previo consulto con il cardiologo curante
• Preparazione preoperatoria in sala operatoria
  • Posizionamento di un catetere vescicale a permanenza
  • Posizionamento del catetere peridurale
  • Posizionamento del catetere venoso centrale: di norma durante l'induzione dell'anestesia.
  • Eventualmente arteria nell'ambito dell'induzione
  • Antibioticoprofilassi perioperatoria con ad es. Unacid

Punti importanti del consenso informato:

• Indicazione, procedura chirurgica pianificata, trattamento postoperatorio, possibili alternative
• Emorragia/emorragia postoperatoria con somministrazione di sangue di donatore
• Posizionamento di drenaggio, posizionamento di catetere vescicale
• Possibile necessità di revisione chirurgica a causa di una complicanza
• Insufficienza anastomotica con peritonite localizzata o generalizzata e conseguente sepsi, reintervento, trattamento a addome aperto, resezione in discontinuità, confezionamento di un'ileostomia protettiva,
• Formazione di ascesso intraddominale con necessità di una misura interventistica o chirurgica
• Infezione della ferita
• Deiscenza della ferita laparotomica
• Ernia incisionale/ernia da trocar
• Recidiva tumorale
• Lesione dell'uretere sinistro, dei vasi iliaci, della vescica, della milza, del rene, del pancreas, dell'intestino tenue, di altri segmenti del colon
• Lesione dell'apparato sfinterico da parte della suturatrice
• Necessità di un ampliamento chirurgico
• Possibilità/necessità del confezionamento di uno stoma (ileostomia protettiva vs. stoma terminale come "worst case scenario")
• Conversione a laparotomia
• Modifica delle abitudini intestinali
• In caso di accesso alla piccola pelvi: impotentia coeundi nell'uomo, incontinenza fecale e disturbi dello svuotamento vescicale per lesione dei nervi hypogastrici inferiores, lesione dei genitali interni nella donna