Hemicolectomia esquerda, assistida por ArtiSential

Idealmente, o posicionamento é feito na posição de litotomia sobre uma grande almofada de vácuo (no lado direito, a almofada suporta a caixa torácica e a crista ilíaca para prevenir que o peso do paciente na posição lateral direita pressione o braço).

Adicionalmente, deve-se garantir suporte suficiente dos ombros para prevenir escorregamento durante posicionamento prolongado em Trendelenburg e lateral direito.

Recomenda-se posicionar ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de tecido).

Envoltório de algodão dos joelhos e pernas inferiores proximais também é realizado para prevenir lesões por pressão.

Para posicionamento das pernas, recomenda-se "botas" acolchoadas para amortecimento ótimo com drapejamento estéril separado das pernas. Alternativamente, as pernas podem ser posicionadas em suportes de pernas com fixação nestes.

As pernas devem ser ajustáveis em flexão e extensão via controle da mesa de cirurgia.

Nota: Antes da lavagem estéril, sempre teste o posicionamento em Trendelenburg e posição lateral direita com o controle remoto.

Cuidado: Almofadas de vácuo podem ter vazamentos. Portanto, elas devem ser verificadas novamente antes do drapejamento estéril.

A pele é incisada na linha média através de uma incisão infraumbilical, e o trocar da câmera é introduzido na cavidade abdominal via minilaparotomia para estabelecer o capnoperitônio. Após uma inspeção orientadora da cavidade abdominal, os trocars de trabalho são introduzidos sob visão direta. Um trocar de 8mm é colocado na linha medioclavicular supraumbilicalmente, um trocar de 12mm na linha medioclavicular no abdome inferior direito, um trocar de 5mm para o assistente no epigástrio, e outro trocar de 12mm no abdome inferior esquerdo.

Nota: A criação do capnoperitônio varia entre diferentes clínicas. Alternativamente, isso pode ser feito usando uma agulha de Veress ou um trocar de Primeira Entrada em vez da abordagem aberta. Nos dois últimos métodos, deve-se exercer a máxima cautela sempre para evitar o risco de lesionar grandes vasos intra-abdominais.

Após deslocar o intestino delgado para a direita e expor o ligamento de Treitz, a preparação é realizada na posição lateral direita e posição de Trendelenburg usando o fórceps bipolar Artisential e a espátula articulável (espátula monopolar Artisential da Livsmed). A espátula é usada para incisar a serosa medialmente e abaixo da veia mesentérica inferior (abordagem chamada Infra IMV-Approach). Isso permite a entrada no plano avascular entre o mesocólon e o retroperitônio à frente da fáscia de Gerota.

Nota: O jejuno proximal é tensionado com um fórceps de preensão atraumático através do trocater assistente.

A esqueletização da veia mesentérica inferior no ligamento de Treitz é realizada imediatamente na borda inferior do pâncreas. A veia é fechada com 3 clipes vasculares absorvíveis com trava, com 2 colocados proximalmente, e então transectada entre os clipes.

Nota: Uma explicação dos instrumentos articulados usados da Livsmed Artisential pode ser encontrada na seção "Gerenciamento Perioperatório".

Descolamento das últimas aderências à flexura duodenojejunal. Dissecação adicional no plano avascular entre o mesentério do cólon e o retroperitônio à frente da fáscia de Gerota, principalmente por dissecção romba da fáscia de Gerota e uso ocasional de corrente monopolar. Prosseguindo mais caudalmente, descolando progressivamente o mesentério do cólon e mobilizando de medial para lateral. A veia mesentérica inferior serve como estrutura guia.

Nota. É importante puxar o mesentério do cólon ventralmente. Através do trocater assistente, o mesentério é tensionado durante a dissecção de medial para lateral.

Posição de Trendelenburg. Incisão da serosa abaixo da artéria mesentérica inferior pelo lado medial (Abordagem Infra AMI). O local correto para a incisão é identificado por uma linha entre a gordura esbranquiçada (retroperitônio) e a gordura amarelada (mesocólon). Entrada na camada de teia de aranha no espaço de Waldeyer. Conexão das duas linhas de incisão. Exposição e esqueletização da artéria mesentérica inferior. A artéria é fixada com 3 clipes de travamento absorvíveis e transectada entre eles. Nesse processo, 2 clipes permanecem in situ e um está localizado no espécime.

 Nota: A transecção é realizada proximalmente, um centímetro após a origem da artéria da aorta, para preservar os nervos (plexo mesentérico inferior).

Dissecção adicional de medial para lateral sob elevação do mesocólon. Exposição extensa e preservação cuidadosa do ureter. Finalmente, o tumor no cólon descendente também é exposto vindo do lado medial. A dissecção dorsal é realizada com uma margem de segurança suficiente retroperitonealmente.