Gestão perioperatória - Hemicolectomia esquerda, assistida por ArtiSential

• neoplasia maligna histologicamente confirmada do cólon descendente
• adenoma no cólon descendente que não pode ser removido endoscopicamente ou completamente, com neoplasia intraepitelial de alto grau
• qualquer massa tumoral no cólon descendente com alta suspeita de processo maligno, mesmo se a confirmação histológica definitiva não for alcançada

Na Alemanha, as recomendações para o tratamento do câncer de cólon estão ancoradas na diretriz S3. 

Fonte: Diretriz S3 Câncer Colorretal (Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 Câncer Colorretal. Versão longa 2.1 Status: Janeiro 2019, Número de Registro AWMF: 021/007OL. Válido até 29.11.2022, Recuperado em: 22.11.2022)

Nota:

A ressecção endoscópica é suficiente se uma situação R0 for confirmada na histologia para um tumor pT1 de baixo risco (infiltração submucosa < 1000 μm, graduação G1 ou G2, ausência de invasão linfática (L0). Em situações de alto risco, uma ressecção oncológica cirúrgica com remoção das áreas de drenagem linfática anatômica deve ser realizada.

Uma profundidade de penetração na submucosa até 1000μm (sm1 e sm2) está associada a metástase em linfonodos em 0–6% dos pacientes. Em tumores sm3 (>1000μm de invasão submucosa), essa taxa já é de 20% dos casos. 

As contraindicações gerais para a abordagem minimamente invasiva incluem:

• Contraindicações para a criação de um pneumoperitônio, p.ex., 
  • devido a doença sistêmica grave, 
  • ou um íleo manifesto com distensão intestinal maciça
  • todas as situações clínicas com síndrome do compartimento abdominal
  • Abdômen com adesões maciças (abdômen hostil)

Adicionalmente, contraindicações relativas devem ser consideradas, onde a otimização pré-operatória pode ser possível, como:

• Distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 sec., platelets < 50/nl), 
• hipertensão portal pronunciada com caput medusae

Estadiamento

• Colonoscopia Completa
  •  Padrão ouro no diagnóstico de câncer colorretal
  • para diagnóstico de localização e confirmação histológica e para excluir um segundo carcinoma (aproximadamente 5% dos casos)
  • Se o cólon inteiro não for visível colonoscopicamente, uma colonografia por TC ou RM pode ser usada adicionalmente
  • Após cirurgia de emergência (íleo, perfuração tumoral, sangramento incontrolável colonoscopicamente): colonoscopia pós-operatória após cicatrização da anastomose e recuperação do paciente para excluir um carcinoma duplo síncrono
• Prova histopatológica de malignidade
• CEA

Nota: Outros marcadores tumorais como CA 19-9, CA 125 são discutidos, mas sem endosso positivo das diretrizes

• Raio-X de Tórax em 2 planos
• Ultrassonografia do abdome
• Possivelmente CEUS (ultrassonografia com contraste) em caso de suspeita de metástase hepática
• Possivelmente RM fígado em caso de suspeita de metástase hepática

Nota: Embora a diretriz S3 considere uma TC abdome ou TC tórax-abdome como não necessária, ela é realizada na maioria das clínicas. Ela serve não apenas para a detecção de metástases hepáticas, mas também para a avaliação do tumor primário, possivelmente linfonodos aumentados e a avaliação da relação espacial do cólon portador do tumor com outras estruturas, como os ureteres e seu trajeto.

Diagnóstico Pré-operatório Adicional do Entorno

• Exame clínico
• Exames laboratoriais (rotina cirúrgica: hemograma, PCR, eletrólitos, glicemia, coagulação, função renal, função hepática, bilirrubina, tipo sanguíneo) + possivelmente 2 unidades de concentrado de hemácias dependendo do padrão da clínica
• ECG
• Diagnóstico de função pulmonar se indicado pela história
• GAS em DPOC/DPOC
• Eco cardíaco com FE em caso de suspeita de insuficiência cardíaca

Cuidado: Após a conclusão dos diagnósticos, a fase terapêutica de cada câncer colorretal começa com a apresentação em uma conferência interdisciplinar de tumores para determinar o curso de ação adicional. 

• Preparação Pré-Operatória na Enfermaria
  • Treinamento respiratório: a partir do dia da admissão para profilaxia de pneumonia
  • Cuidados corporais: banho na noite anterior (antissépticos)
  • Depilação: dos mamilos até incluindo genitais
  • Cuidados AP: se necessário, marcar à prova d'água
  • Pré-medicação pela anestesia: se não houver contraindicação, sempre cateter epidural
  • Em caso de condição geral reduzida e estado nutricional, adicionalmente solução de nutrição enteral de alto teor calórico
  • (3 dias pré-operatório)
  • Profilaxia de trombose
  • Preparação intestinal pré-operatória: Dados atuais sugerem irrigação intestinal anterógrada com administração síncrona de antibióticos tópicos (ex.: 8g Paromomicina oral às 20h no dia pré-operatório)
  • Na manhã da cirurgia: enema
  • Profilaxia de trombose (geralmente "Clexane 40"), meias de compressão

Nota: Verificação e ajuste pré-operatório da terapia anticoagulante:

•  
  • A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada.
  • Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes.
  • Antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7-10 dias sob controle de INR.
  • Antagonistas da vitamina K: Ponte com heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa-alvo
  • DOAC (anticoagulantes orais diretos) devem ser pausados 2-3 dias pré-operatório. Devido à meia-vida curta dos DOACs, a ponte geralmente não é necessária. Em casos de risco muito alto de oclusão/insulto: ponte em condições hospitalares com UFH
  • Sempre se necessário após consulta com o cardiologista tratante
• Preparação Pré-Operatória na Sala de Cirurgia
  • Inserção de cateter permanente
  • Colocação de cateter epidural
  • Colocação de cateter venoso central: geralmente durante a indução da anestesia.
  • Possivelmente artéria durante a indução
  • Antibióticos perioperatórios com ex., Unacid

Pontos importantes do consentimento informado:

• Indicação, procedimento cirúrgico planejado, cuidados pós-operatórios, alternativas possíveis
• Sangramento/sangramento pós-operatório com administração de sangue doador
• Inserção de dreno, inserção de cateter
• Possível necessidade de revisão cirúrgica devido a uma complicação
• Vazamento anastomótico com peritonite localizada ou generalizada e sepse resultante, reoperação, tratamento de abdome aberto, ressecção de descontinuidade, criação de uma ileostomia protetora, 
• Formação de abscesso intra-abdominal requerendo medidas intervencionistas ou cirúrgicas
• Infecção da ferida
• Deiscência da ferida
• Hérnia incisional/hérnia de trocar
• Recorrência do tumor
• Lesão ao ureter esquerdo, vasos ilíacos, bexiga, baço, rim, pâncreas, intestino delgado, outras seções do cólon
• Lesão ao aparelho esfincteriano pelo grampeador
• Necessidade de extensão cirúrgica
• Possibilidade/necessidade de criar um estoma (ileostomia protetora vs. estoma terminal como um "cenário de pior caso")
• Conversão para uma laparotomia 
• Mudança nos hábitos intestinais
• Ao entrar na pequena pelve: impotência em homens, incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento da bexiga devido a lesão aos nervos hipogástricos inferiores, lesão aos genitais internos em mulheres