Gestão perioperatória - Hemicolectomia esquerda, assistida por ArtiSential

• neoplasia maligna histologicamente confirmada do cólon descendente
• adenoma no cólon descendente que não pode ser removido endoscopicamente ou completamente, com neoplasia intraepitelial de alto grau
• qualquer massa tumoral no cólon descendente com alta suspeita de processo maligno, mesmo se a confirmação histológica definitiva não for alcançada

Na Alemanha, as recomendações para o tratamento do câncer de cólon estão ancoradas na diretriz S3. 

Fonte: Diretriz S3 Câncer Colorretal (Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 Câncer Colorretal. Versão longa 2.1 Status: Janeiro 2019, Número de Registro AWMF: 021/007OL. Válido até 29.11.2022, Recuperado em: 22.11.2022)

Nota:

A ressecção endoscópica é suficiente se uma situação R0 for confirmada na histologia para um tumor pT1 de baixo risco (infiltração submucosa < 1000 μm, graduação G1 ou G2, ausência de invasão linfática (L0). Em situações de alto risco, uma ressecção oncológica cirúrgica com remoção das áreas de drenagem linfática anatômica deve ser realizada.

Uma profundidade de penetração na submucosa até 1000μm (sm1 e sm2) está associada a metástase em linfonodos em 0–6% dos pacientes. Em tumores sm3 (>1000μm de invasão submucosa), essa taxa já é de 20% dos casos. 

As contraindicações gerais para a abordagem minimamente invasiva incluem:

• Contraindicações para a criação de um pneumoperitônio, p.ex., 
  • devido a doença sistêmica grave, 
  • ou um íleo manifesto com distensão intestinal maciça
  • todas as situações clínicas com síndrome do compartimento abdominal
  • Abdômen com adesões maciças (abdômen hostil)

Adicionalmente, contraindicações relativas devem ser consideradas, onde a otimização pré-operatória pode ser possível, como:

• Distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 sec., platelets < 50/nl), 
• hipertensão portal pronunciada com caput medusae

Estadiamento

• Colonoscopia Completa
  •  Padrão ouro no diagnóstico de câncer colorretal
  • para diagnóstico de localização e confirmação histológica e para excluir um segundo carcinoma (aproximadamente 5% dos casos)
  • Se o cólon inteiro não for visível colonoscopicamente, uma colonografia por TC ou RM pode ser usada adicionalmente
  • Após cirurgia de emergência (íleo, perfuração tumoral, sangramento incontrolável colonoscopicamente): colonoscopia pós-operatória após cicatrização da anastomose e recuperação do paciente para excluir um carcinoma duplo síncrono
• Prova histopatológica de malignidade
• CEA

Nota: Outros marcadores tumorais como CA 19-9, CA 125 são discutidos, mas sem endosso positivo das diretrizes

• Raio-X de Tórax em 2 planos
• Ultrassonografia do abdome
• Possivelmente CEUS (ultrassonografia com contraste) em caso de suspeita de metástase hepática
• Possivelmente RM fígado em caso de suspeita de metástase hepática

Nota: Embora a diretriz S3 considere uma TC abdome ou TC tórax-abdome como não necessária, ela é realizada na maioria das clínicas. Ela serve não apenas para a detecção de metástases hepáticas, mas também para a avaliação do tumor primário, possivelmente linfonodos aumentados e a avaliação da relação espacial do cólon portador do tumor com outras estruturas, como os ureteres e seu trajeto.

Diagnóstico Pré-operatório Adicional do Entorno

• Exame clínico
• Exames laboratoriais (rotina cirúrgica: hemograma, PCR, eletrólitos, glicemia, coagulação, função renal, função hepática, bilirrubina, tipo sanguíneo) + possivelmente 2 unidades de concentrado de hemácias dependendo do padrão da clínica
• ECG
• Diagnóstico de função pulmonar se indicado pela história
• GAS em DPOC/DPOC
• Eco cardíaco com FE em caso de suspeita de insuficiência cardíaca

Cuidado: Após a conclusão dos diagnósticos, a fase terapêutica de cada câncer colorretal começa com a apresentação em uma conferência interdisciplinar de tumores para determinar o curso de ação adicional. 

• Preparação Pré-Operatória na Enfermaria
  • Treinamento respiratório: a partir do dia da admissão para profilaxia de pneumonia
  • Cuidados corporais: banho na noite anterior (antissépticos)
  • Depilação: dos mamilos até incluindo genitais
  • Cuidados AP: se necessário, marcar à prova d'água
  • Pré-medicação pela anestesia: se não houver contraindicação, sempre cateter epidural
  • Em caso de condição geral reduzida e estado nutricional, adicionalmente solução de nutrição enteral de alto teor calórico
  • (3 dias pré-operatório)
  • Profilaxia de trombose
  • Preparação intestinal pré-operatória: Dados atuais sugerem irrigação intestinal anterógrada com administração síncrona de antibióticos tópicos (ex.: 8g Paromomicina oral às 20h no dia pré-operatório)
  • Na manhã da cirurgia: enema
  • Profilaxia de trombose (geralmente "Clexane 40"), meias de compressão

Nota: Verificação e ajuste pré-operatório da terapia anticoagulante:

•  
  • A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada.
  • Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes.
  • Antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7-10 dias sob controle de INR.
  • Antagonistas da vitamina K: Ponte com heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa-alvo
  • DOAC (anticoagulantes orais diretos) devem ser pausados 2-3 dias pré-operatório. Devido à meia-vida curta dos DOACs, a ponte geralmente não é necessária. Em casos de risco muito alto de oclusão/insulto: ponte em condições hospitalares com UFH
  • Sempre se necessário após consulta com o cardiologista tratante
• Preparação Pré-Operatória na Sala de Cirurgia
  • Inserção de cateter permanente
  • Colocação de cateter epidural
  • Colocação de cateter venoso central: geralmente durante a indução da anestesia.
  • Possivelmente artéria durante a indução
  • Antibióticos perioperatórios com ex., Unacid

Pontos importantes do consentimento informado:

• Indicação, procedimento cirúrgico planejado, cuidados pós-operatórios, alternativas possíveis
• Sangramento/sangramento pós-operatório com administração de sangue doador
• Inserção de dreno, inserção de cateter
• Possível necessidade de revisão cirúrgica devido a uma complicação
• Vazamento anastomótico com peritonite localizada ou generalizada e sepse resultante, reoperação, tratamento de abdome aberto, ressecção de descontinuidade, criação de uma ileostomia protetora, 
• Formação de abscesso intra-abdominal requerendo medidas intervencionistas ou cirúrgicas
• Infecção da ferida
• Deiscência da ferida
• Hérnia incisional/hérnia de trocar
• Recorrência do tumor
• Lesão ao ureter esquerdo, vasos ilíacos, bexiga, baço, rim, pâncreas, intestino delgado, outras seções do cólon
• Lesão ao aparelho esfincteriano pelo grampeador
• Necessidade de extensão cirúrgica
• Possibilidade/necessidade de criar um estoma (ileostomia protetora vs. estoma terminal como um "cenário de pior caso")
• Conversão para uma laparotomia 
• Mudança nos hábitos intestinais
• Ao entrar na pequena pelve: impotência em homens, incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento da bexiga devido a lesão aos nervos hipogástricos inferiores, lesão aos genitais internos em mulheres

• Anestesia por intubação
• Colocação de cateter epidural para terapia de dor pós-operatória
• Possivelmente bloqueio TAP (bloqueio do plano transverso abdominal): Técnica de anestesia local regional da parede abdominal anterolateral: o anestésico local é injetado entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome.
• dois acessos periféricos com evitação de um cateter venoso central (preferido)
• em caso de fatores de risco cardíaco: acesso arterial

• Posição de litotomia (Posição Francesa) idealmente em um grande colchão a vácuo (no lado direito, o colchão suporta a caixa torácica e a crista ilíaca, de modo que o peso do paciente na posição lateral direita não pressione o braço.
• Posicionamento de ambos os braços (nota: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano)
• Envoltório de algodão dos joelhos e pernas inferiores proximais
• Posicionamento das pernas em "botas" acolchoadas para que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas esterilmente se necessário. Alternativamente: Posicionamento das pernas em suportes de pernas com fixação das pernas nestes
• As pernas podem ser anguladas e ajustadas via controle da mesa cirúrgica

Nota: O posicionamento do paciente é de particular importância; lesões de posicionamento devem ser evitadas o máximo possível. O paciente também deve ser cuidadosamente fixado contra escorregamento durante mudanças de posição e posições extremas às vezes.

Dica: Sempre realize um posicionamento de teste, incluindo as posições extremas a serem realizadas na operação, antes da lavagem.

Cuidado: Colchões a vácuo podem ter vazamentos. Verifique novamente antes da cobertura estéril.

• Cirurgião no lado direito do paciente, pode alternar entre as pernas do paciente durante a mobilização
• 1º assistente em direção à cabeça no mesmo lado
• Enfermeira instrumentadora da sala de operação aos pés do cirurgião

Instrumentos Especiais:

• Pinças Articuláveis Bipolares Artisential da Livsmed
• Espátula Articulável Monopolar Artisential da Livsmed
• Selador de Tecidos Articulável Enseal da Ethicon (selador de tecidos articulável G2)

Os instrumentos ArtiSential™ possuem uma ponta de instrumento com dupla articulação e uma alça ergonômica que facilita os movimentos e oferece 7 graus de liberdade. Movimentos verticais e horizontais são possíveis com o ArtiSential™, perfeitamente sincronizados com a mão do usuário.

Combinando articulação com feedback tátil, os instrumentos laparoscópicos ArtiSential™ fornecem aos cirurgiões que necessitam de acesso preciso para uma gama de etapas cirúrgicas mobilidade completa e graus de liberdade.

Instrumentos Laparoscópicos:

• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Pinça Laparoscópica Atraumática para Intestino
• Esponja Laparoscópica em Haste
• Sistema de Sucção-Irrigação Laparoscópico
• Grampeador Circular 29
• Retrator de Ferida Alexis Tamanho S
• Câmera (30°)
• Tesoura Monopolar
• Aplicador de Clipes
• Grampeador Linear (60mm, cartucho azul)
• Grampeador Circular de 29 mm

Instrumentos Básicos:

• Bisturi 11
• Tesoura de Dissecção
• Retrator de Langenbeck
• Sistema de Sucção
• Porta-agulhas
• Tesoura de Sutura
• Pinças
• Compressas, Toalhas Abdominais
• Esponjas
• Sutura em Bolsa de Tabaco e Clamp para Bolsa de Tabaco
• Material de sutura para a fáscia da parede abdominal na área dos trocartes a partir de 10 mm Vicryl 0 com agulha UCLX, para a incisão de extração PDS 0 ou PDS 2/0. Subcutâneo (3-0 trançado, absorvível), Pele (3-0 monofilamento, absorvível)
• Possivelmente Agulha de Veress
• Possivelmente Clamps de Backhaus
• Esparadrapo

Trocartes:

• Um Trocater de Câmera de 10 mm Infraumbilical (1)
• Um Trocater de 8 mm no Abdome Superior Direito (2)
• Dois Trocartes de 12 mm no Abdome Inferior Direito/Esquerdo (3), (4)
• Um Trocater Assistente de 5 mm no Epigástrio (5)

Configuração de Instrumentos:

• Porta 1 (10 mm): Câmera
• Porta 2 (8 mm): Pinças Bipolares Artisential
• Porta 3 (12 mm) Direito LB: Espátula Monopolar Artisential (abordagem medial-para-lateral + TME)
• Porta 4 (12 mm) Esquerdo LB: Espátula Monopolar Artisential (Mobilização da Flexura Esquerda)
• Porta 5 (5mm): Assistente: Pinça Atraumática para Intestino
• Peranal: Grampeador Circular

Nota: Os cuidados pós-operatórios após procedimentos colorretais devem ser integrados a um conceito de fast-track conhecido como "enhanced recovery after surgery" (ERAS). Isso visa a recuperação rápida e redução de complicações pós-operatórias, bem como a duração da internação hospitalar.

Pontos principais do conceito perioperatório ERAS são:

·       Eutrofia e normovolemia pré-operatórias com ingestão de líquidos até 2 horas antes da cirurgia,

·       Gerenciamento anestésico contemporâneo e uso de técnicas regionais,

·       Evitar drenos e acessos invasivos o máximo possível,

·       Técnica cirúrgica minimamente invasiva com economia de sangue,

·       Gerenciamento da dor pós-operatória com redução da necessidade de opioides,

·       Mobilização precoce,

·       Construção nutricional precoce e

·       Planejamento de alta oportuno usando gerenciamento de alta

Medidas Pós-Operatórias:

• Monitoramento: pós-op: sala de recuperação, evitar UTI/UCI se medicamente possível
• Acesso venoso: Cateter venoso central removido até o 1º dia pós-operatório, deixar uma cânula,
• Sonda nasogástrica removida no final da operação
• Cateter urinário: removido até o 1º dia pós-operatório
• Remoção de dreno: Dreno alvo na anastomose removido até o 5º dia pós-operatório no máximo, dreno de quadrante (após cirurgia de emergência) removido a partir do 3º dia pós-operatório se volume < 100ml em 24h e secreção clara
• Mobilização: Mobilização precoce na noite da operação. Retomada gradual da atividade física, carga total se livre de sintomas, p.ex., no dia da operação na cadeira de sesta, em pé e caminhando no quarto a partir do primeiro dia, mobilização no corredor a partir do 2º dia pós-operatório
• Fisioterapia
• Exercícios respiratórios
• Construção nutricional: Bebida em goles + iogurte/bebida hipercalórica no dia da operação, chá/sopa/iogurte + bebida hipercalórica no 1º dia pós-operatório, dieta leve completa a partir do 2º dia pós-operatório
• Infusão: 500-1000 ml no primeiro dia pós-operatório, depois apenas se a ingestão oral de líquidos for insuficiente
• Antibióticos: Dose única intraoperatória, ou de acordo com o padrão da casa para descontaminação intestinal perioperatória

Nota: Considere continuar antibióticos para tumor perfurado, contaminação fecal, condição de íleo ou fatores de risco gerais.

• Regulação intestinal/atividade intestinal: Mg 300 mg 3x/dia até o primeiro movimento intestinal, depois Macrogol 1-3 sachês/dia, a peristalse deve ter iniciado até o 3º dia, manter potássio em normal alto, regime laxante: 1. Chá com supositório Laxoberal/Dulcolax, 2. Procinéticos: MCP / Prostigmin i.v., 3. Neostigmina s.c. ou i.v., se necessário Relistor com administração de opioides
• Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações: para risco moderado de tromboembolismo (procedimento cirúrgico > 30 min de duração): heparina de baixo peso molecular profilaticamente (geralmente "Clexane 40"), possivelmente em dosagem adaptada ao peso ou risco de disposição até a mobilização completa ser alcançada (também após a alta para malignidade possivelmente continuar até 4 semanas), medidas físicas, meias de compressão

Nota: Siga o link para a diretriz atual para a profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)

Cuidado: Ao administrar heparina, considere: função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)

• Laboratório: no 1º dia pós-operatório, e depois a cada 2-3 dias com progresso normal até a alta, imediatamente se deterioração clínica

Nota: PCR como marcador importante para insuficiência anastomótica

• Curativo a cada 2 dias, com curativo de sucção cutânea a cada 5 dias
• Grampos/suturas: se não absorvíveis, remover após 10 dias
• Analgesia pós-operatória

Nota: Várias escalas estão disponíveis para quantificar a dor pós-operatória, permitindo que o paciente determine seu próprio nível de dor várias vezes ao dia, como a NRS (escala de classificação numérica 0–10), a VAS (escala analógica visual), ou a VRS (escala de classificação verbal).

Cuidado: Visar a maior evasão possível de opioides e AINEs (efeitos adversos na motilidade intestinal e cicatrização anastomótica)

• Cateter epidural removido pelo serviço de dor da anestesia no 3º – 4º dia pós-operatório
• Medicação básica: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, também combinável, p.ex., Novalgin fixo e Paracetamol conforme necessário até 3x/dia
• Administração de Novalgin: 1g Novalgin em 100 ml solução de NaCl em 10 minutos como i.v., ou 1 g como comprimido oral ou 30-40 gotas de Novalgin oral
• Administração de Paracetamol: 1g i.v. em 15 minutos a cada 8h, ou 1g supositório a cada 8h retal (Cuidado: considere a altura da anastomose), ou 1g como comprimidos oral

Cuidado: A medicação básica deve ser adaptada ao paciente (idade, alergias, função renal).

• Medicação conforme necessário: Para VAS >= 4 conforme necessário Piritramida 7,5 mg como i.v. ou s.c., ou 5 mg Oxigesic agudo
• Se a dor persistir pós-op >= 4, administração de um opioide de liberação sustentada (p.ex., Targin 10/5 2x/dia)

Nota: Se a dor ocorrer apenas durante a mobilização, a medicação conforme necessário deve ser dada 20 minutos antes da mobilização.

Nota: Siga o link paraPROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para adiretriz atual para o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática e considere o esquema de etapas da OMS.

• Alta: A partir do 5º dia pós-operatório
• Incapacidade para o trabalho: Determinada individualmente – de acordo com o grau de recuperação e o tipo de atividade, p.ex., trabalho de escritório após 3 semanas pós-op, trabalho físico após 4 semanas pós-op
• Comitê interdisciplinar de tumores para determinar o procedimento adicional
• Tratamento de seguimento:
  • Quimioterapia adjuvante para câncer de cólon deve ser iniciada o mais cedo possível após cirurgia bem-sucedida se indicada.
  • De acordo com a diretriz AWMF, a terapia adjuvante deve ser realizada a partir do estágio UICC III e pode ser realizada a partir do estágio UICC II.
  • Certas constelações de risco são definidas onde a terapia adjuvante também deve ser realizada no estágio II. Estas incluem: T4, perfuração tumoral/rasgo intraoperatório, cirurgia de emergência, poucos linfonodos.
  • No estágio II com instabilidade de microssatélites, a terapia adjuvante deve ser omitida.
  • No estágio III, uma terapia adjuvante contendo oxaliplatina deve ser usada (FOLFOX4, mod. FOLFOX6, CAPOX/XELOX)
  • No estágio II e com contraindicações para oxaliplatina, monoterapia com fluoropirimidinas é recomendada.
  • Para baixo risco (T1-T3, N1), uma duração de três meses é recomendada.
  • Para alto risco (T4 ou N2), a terapia deve ser realizada por 6 meses.
• Carta de alta: A carta de alta deve conter informações sobre: diagnóstico, terapia, curso, histologia, comorbidades, medicação atual, decisão do comitê de tumores com tratamento de seguimento pretendido, nota sobre educação do paciente sobre a malignidade da doença e procedimento adicional, continuação da profilaxia de TEV, nutrição pós-operatória (evitar alimentos pesados por 4-6 semanas)
• Tratamento de reabilitação (AHB): Registrar através do serviço social
• Notificação ao registro de câncer