Diagnóstico de Estadiamento:
- Colonoscopia Completa
- Padrão ouro no diagnóstico de carcinoma colorretal
- para diagnóstico de localização e confirmação histológica e para excluir um segundo carcinoma (aprox. 5% dos casos)
- Se o cólon inteiro não for visível colonoscopicamente, a colonografia por TC ou RM pode ser usada
- Após cirurgia de emergência (íleo, perfuração tumoral, sangramento incontrolável colonoscopicamente): colonoscopia pós-operatória após cicatrização da anastomose e recuperação do paciente para excluir carcinoma duplo síncrono
- Confirmação Histológica
- Exame laboratorial com determinação do valor de CEA
Nota: No momento do diagnóstico inicial, o marcador tumoral CEA está elevado em cerca de 30% de todos os carcinomas colorretais e, portanto, deve ser determinado pré-operatoriamente. No acompanhamento tumoral, o CEA em tumores que expressam marcadores é uma indicação confiável de recorrência e também é um fator prognóstico independente no caso de metástases hepáticas. O significado do CA 125 como parâmetro para tratamento adicional de carcinomatose peritoneal confirmada é atualmente incerto (1, 2). O CA 19-9 é discutido recorrentemente como outro marcador tumoral, mas não aumenta o valor preditivo em relação à presença de uma recorrência em comparação com a determinação isolada do valor de CEA.
- Raio-X torácico em 2 planos
- Ultrassonografia abdominal
- Possivelmente CEUS (ultrassonografia com contraste) em caso de suspeita de disseminação hepática
- Possivelmente RM hepática em caso de suspeita de disseminação hepática
- Possivelmente TC com contraste
Nota: Embora uma TC abdominal ou TC tórax-abdome não seja considerada necessária na diretriz S3, ela é realizada na maioria das clínicas. Ela serve não apenas para detectar metástases hepáticas, mas também para avaliar o tumor primário, possivelmente linfonodos aumentados e a relação espacial do cólon portador de tumor com outras estruturas, como os ureteres e seu trajeto.
De (3): Körber et al.: Diretriz S3 Carcinoma Colorretal, Programa de Diretrizes Oncológicas da AWMF, Sociedade Alemã de Câncer e.V. e Ajuda Alemã ao Câncer. Status: 2019. Recuperado em: 07/03/2019.
Conferência Interdisciplinar de Tumores:
Todos os pacientes com carcinomas colorretais devem ser apresentados em uma conferência interdisciplinar de tumores após a conclusão da terapia primária (ex.: cirurgia, quimioterapia). Um estudo do Reino Unido mostrou que essa abordagem aumentou significativamente a sobrevivência do paciente (4).
Os pacientes devem ser apresentados pré-terapeuticamente nos seguintes cenários (3):
- todo carcinoma retal
- todo carcinoma de cólon em estágio IV
- metástases distantes
- recorrências locais
- antes de qualquer medida ablativa local
Classificação TNM:
O sistema TNM para carcinoma colorretal é definido da seguinte forma (5):
| T1 | Submucosa
|
| T2 | Muscular própria |
| T3 | Tecido perirretal: Mesorreto |
| T4 | T4a Peritônio visceral T4b Outros órgãos/estruturas
|
| N1/2 | N1a 1 metástase em linfonodo regional N1b 2–3 metástases em linfonodos regionais N1c Satélites/nódulos tumorais no mesorreto N2a 4–6 linfonodos regionais N2b >6 linfonodos regionais
|
| M1 | M1a Metástases limitadas a um órgão (fígado, pulmão, ovário, linfonodos não regionais, sem metástases peritoneais) M1b Metástases em mais de um órgão M1c Metástases no peritônio com/sem metástases em outros órgãos |
Os estágios UICC são os seguintes:
| Estágio UICC | TNM |
| 0 | Tis (Carcinoma in situ) |
| I | Até T2, N0, M0 |
| II | |
| IIA | T3, N0, M0 |
| IIB | T4a, N0, M0 |
| IIC | T4b, N0, M0 |
| III | |
| IIIA | Até T2, N1, M0 ou T1, N2a, M0 |
| IIIB | T3/T4, N1, M0 ou T2/T3, N2a, M0 ou T1/T2, N2b, M0 |
| IIIC | T4a, N2a, M0 ou T3/T4a, N2b, M0 ou T4b, N1/N2, M0 |
| IV | |
| IVA | Qualquer T, qualquer N, M1a |
| IVB | Qualquer T, qualquer N, M1b |
| IVC | Qualquer T, qualquer N, M1c |
Planejamento Terapêutico
A terapia do carcinoma de cólon é derivada dos estágios TNM e UICC determinados no diagnóstico (3):
| Estágio UICC | TNM | Recomendação Terapêutica |
| 0–I | Tis até T1 | Ressecção endoscópica |
| Abordagem adicional baseada na histopatologia: | ||
| - Situação de baixo risco (G1/G2) e | ||
| Ressecção completa (R0): Sem re-ressecção | ||
| - Baixo risco e ressecção incompleta: Re-ressecção endoscópica/cirúrgica local completa | ||
| - Situação de alto risco (G3/G4): Ressecção cirúrgica radical | ||
| Sem quimioterapia adjuvante | ||
| I | T2, N0, M0 | Ressecção cirúrgica radical |
| Sem quimioterapia adjuvante | ||
| II | Até T4, N0, M0 | Ressecção cirúrgica radical |
| Considerar quimioterapia adjuvante individualmente/orientação ao paciente | ||
| III | Qualquer T, N+, M0 | Ressecção cirúrgica radical |
| Quimioterapia adjuvante | ||
| IV | Qualquer T, N+, M+ | Abordagem individual dependendo dos achados |
Abordagem Cirúrgica:
O progresso no tratamento do carcinoma de cólon nos últimos 30 anos deve-se à crescente individualização da terapia, implementação consistente de princípios cirúrgico-oncológicos, regimes terapêuticos mais agressivos no estágio metastático e o uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. Conceitos de tratamento padronizados em terapia tumoral multimodal levaram, entre outras coisas, a um aumento na taxa média de sobrevivência de cinco anos de 65% para mais de 85% e a uma redução na taxa de recorrência locorregional de uma média de mais de 13% para menos de 2% no carcinoma de cólon não metastático nos estágios UICC II e III (6).
No estágio metastático, taxas de sobrevivência de cinco anos de mais de 40% são agora alcançadas em 20% dos pacientes (7).
O carcinoma de cólon esquerdo metastatiza via A. colica media para o tronco da A. mes. inf. A ressecção deve ser realizada com margens de segurança suficientes oral e aboralmente. Margens de segurança de pelo menos 10 cm são recomendadas oral e aboralmente. A hemicolectomia esquerda oncológica inclui a remoção do cólon transverso aboral, a flexura esquerda, o cólon descendente, o cólon sigmoide até o reto proximal. Envolve a transecção central da A. mes. inf. cerca de 1 cm distal à sua origem da aorta para poupar as estruturas neurais localizadas lá (Plexo mesentérico inferior (Gânglio mesentérico inferior) (Sistema Nervoso Autônomo) e, assim, a remoção oncológica necessária de toda a via linfonodal da artéria mesentérica inferior.
CAVE: Em pelo menos 2 - 4% dos pacientes, metástases linfonodais estão localizadas perto da origem da artéria mesentérica inferior (8, 9).
Ao transectar o mesorreto na parte superior, deve-se evitar o "coning" (afinamento).
A terapia cirúrgica do carcinoma de cólon esquerdo deve incluir a excisão mesocólica completa (CME). Além da linfadenectomia sistemática, o conceito de CME também visa maximizar a redução do número de recorrências locais aumentando a radicalidade e a qualidade da ressecção. Análoga ao mesorreto, existe também um mesocólon, que como uma bainha bilateral contém os linfonodos nas artérias de suprimento e, portanto, é considerado estruturas guia anatômicas para cirurgia oncológica. A técnica foi publicada por Hohenberger et al. em 2009 (10).
Os três princípios básicos de preparação na CME são a adesão às camadas anatômicas especificadas durante a preparação, preservando as duas fáscias mesocólicas, ressecção central dos vasos de suprimento e comprimento suficiente do espécime. O objetivo é a radicalidade local máxima com rendimento máximo de linfonodos. A CME leva a espécimes de maior qualidade sem aumentar as taxas de complicações (10-12). Os dados anteriores também sugerem uma melhoria nas taxas de sobrevivência com implementação consistente da CME (10). Dados da Dinamarca, Suécia e Alemanha mostram que a técnica de CME em pacientes com carcinoma de cólon nos estágios UICC I – III está associada a uma melhor sobrevivência livre de doença do que a ressecção convencional de cólon (12-14).
Pelo menos 12 ou mais linfonodos devem ser removidos e examinados. Embora a qualidade do estudo sobre o número de linfonodos seja baixa, considera-se que pacientes com um maior número de linfonodos removidos e examinados têm um prognóstico melhorado nos estágios UICC II e III. Essa correlação foi demonstrada em 3411 pacientes nos estágios II e III nos chamados Intergroup Trials e no estudo INTACC (15, 16).
Não apenas o número de metástases linfonodais é relevante, mas também o número geral de linfonodos removidos. Assim, mesmo em tumores nodal-negativos, um efeito prognóstico pode ser demonstrado que se correlaciona com o número de linfonodos removidos ou examinados (17).
O número de linfonodos pode, assim, ser considerado um marcador substituto para a qualidade do tratamento e diagnóstico tanto da cirurgia quanto da patologia. Finalmente, o patologista deve categorizar o espécime em Grau 1 (bom, preservação da camada mesocólica) até Grau 2 (moderado com rupturas superficiais) para Grau 3 (ruim com rupturas até a muscular própria ou até o tumor).
Casos Cirúrgicos Especiais:
- Em tumores polipoides grandes, especialmente vilhosos, e ressecção segmentar e tubular potencialmente possível, onde um diagnóstico de carcinoma não pôde ser confirmado pré-terapeuticamente, uma avaliação de dignidade em seção congelada muitas vezes não é possível por razões técnicas de exame (exame de múltiplos blocos de tecido!). Portanto, uma operação oncológica deve ser considerada principalmente (3).
- Em casos de aderência tumoral a estruturas circundantes e órgãos vizinhos, muitas vezes não é possível determinar macroscopicamente intraoperatoriamente se é uma infiltração do carcinoma no sentido de uma situação T4 que ultrapassa órgãos ou apenas uma reação inflamatória peritumoral. Nesses casos, amostras de tecido intraoperatórias e exames de seção congelada devem ser estritamente evitados para prevenir o risco de disseminação de células tumorais, o que está associado a uma piora significativa do prognóstico (18). Portanto, nesses casos, uma ressecção en bloc incluindo estruturas adjacentes é justificada.
- Em casos em que a imagem não pode fazer uma atribuição diagnóstica clara de lesões hepáticas incertas, a confirmação histológica deve ser realizada (3). No entanto, a confirmação pré-terapêutica também deve ser considerada para prosseguir com um conceito "fígado primeiro".
Cirurgia Laparoscópica em Carcinoma de Cólon
Estudos RCTs mono e multicêntricos (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) não encontraram diferenças entre técnicas laparoscópicas e abertas na cirurgia de carcinoma de cólon em relação a indicadores de qualidade cirúrgico-oncológicos (status R, número de linfonodos) e resultados de longo prazo (recorrências tumorais, sobrevivência) (19-21).
Como vantagem da cirurgia minimamente invasiva, uma morbidade perioperatória relativamente baixa com morbidade e mortalidade gerais inalteradas foi mostrada a curto prazo (22).
A longo prazo, não foram encontradas diferenças entre cirurgia laparoscópica e convencional em termos da taxa de hérnias incisionais e relaparotomias relacionadas a aderências ou recorrências tumorais (23, 24). O estudo britânico CLASSIC também confirma a segurança oncológica da cirurgia laparoscópica em carcinomas colorretais (25).
De acordo com a diretriz S3 atual "Carcinoma Colorretal", a ressecção laparoscópica de carcinoma de cólon pode ser realizada em casos adequados com experiência apropriada do cirurgião (3).
A diretriz não aborda instrumentos laparoscópicos articuláveis. Enquanto isso, no entanto, alguns estudos monocêntricos sobre instrumentos articuláveis ArtiSential em cirurgia colorretal foram publicados.
Darwich et al. publicaram uma série de 17 pacientes com TME para carcinomas retais em 2022 (26).
A TME, que impõe altas demandas ao cirurgião minimamente invasivo devido ao espaço estreito na pelve pequena, foi completada laparoscopicamente em todos os casos sem conversão usando instrumentos articuláveis ArtiSential apesar de um IMC médio relativamente alto de 28. A perda sanguínea média foi muito baixa, com média de 30 mililitros. Não houve complicações intraoperatórias e nenhuma insuficiência anastomótica pós-operatória. Uma média de 15 linfonodos foram removidos. Além disso, um espécime de TME bem classificado foi confirmado pelo patologista.
Do mesmo grupo de trabalho, 73 casos também foram publicados em 2022, que receberam uma ressecção colorretal com a ajuda de instrumentos ArtiSential em 18 meses (27). Esta é a maior série de ressecções colorretais usando instrumentos ArtiSential até o momento. Os resultados apoiam os achados da publicação anterior. Ela mostra inicialmente a viabilidade de operações usando os instrumentos articuláveis para toda a cirurgia colorretal laparoscópica. Nesta série, também, nenhuma conversão para laparotomia foi necessária em nenhum caso. Em comparação com a literatura, resultados muito bons são mostrados em termos de morbidade e mortalidade.
Embora os resultados monocêntricos presentes sejam considerados excelentes, estudos comparativos, preferencialmente multicêntricos, idealmente com abordagem prospectiva randomizada, devem ser iniciados para gerar uma base de evidências suficiente aqui, comparando instrumentos articuláveis com instrumentos laparoscópicos não articuláveis e com robótica.
Terapia Tumoral Multimodal em Carcinoma de Cólon Não Metastático
Numerosos estudos demonstram a importância da terapia tumoral medicamentosa em carcinoma de cólon não metastático. A quimioterapia adjuvante no estágio UICC III está associada a uma melhoria significativa no prognóstico de cerca de 20% na sobrevivência global (28). No estágio II, pacientes com fatores de risco (tumor T4, perfuração tumoral, intervenções de emergência, número de linfonodos examinados/removidos < 12) têm um prognóstico significativamente pior do que pacientes no mesmo estágio sem fatores de risco e, portanto, também devem receber quimioterapia adjuvante (3).
Terapia Adjuvante em Carcinoma de Cólon Descendente
Indicações
- A quimioterapia adjuvante não é recomendada no estágio UICC I.
- No estágio UICC II, é uma situação chamada "pode", ou seja, dependendo dos fatores de risco e status de microssatélite, pode ser recomendada. Na presença de instabilidade de microssatélite, nenhuma adjuvante quimioterapia é recomendada. Se fatores de risco estiverem presentes, a quimioterapia adjuvante deve ser considerada. Situações de risco selecionadas incluem: Tumor T4, perfuração/rasgo tumoral, cirurgia de emergência, número de linfonodos examinados muito baixo (<12))
- No estágio UICC III, a terapia adjuvante é sempre recomendada.
Pré-requisitos
O pré-requisito para a terapia adjuvante é a ressecção R0 do tumor primário. A base para a indicação de terapia adjuvante após ressecção tumoral com garantia de qualidade é o estadiamento patohistológico, especialmente a determinação do status pN. Para estabelecer pN0, 12 ou mais linfonodos regionais devem ser examinados (UICC 2002). Achados imunocitológicos de células tumorais isoladas em biópsias de medula óssea ou linfonodos e achados citológicos de células tumorais em lavagens peritoneais não são uma indicação para terapia adjuvante fora de estudos.
Contraindicações
- Mau estado geral (ECOG >2),
- infecção grave
- expectativa de vida limitada devido a comorbidades
- cirrose hepática em estágio Child B ou C
- doença coronariana grave ou insuficiência cardíaca (NYHA III e IV)
- insuficiência renal avançada ((pré-)terminal)
- distúrbios sanguíneos, função da medula óssea prejudicada
- incapacidade de participar de exames de acompanhamento regulares
Modalidades Terapêuticas
- Início: Pós-operatoriamente o mais cedo possível
- Em estudos randomizados, a quimioterapia adjuvante foi iniciada dentro de 8 semanas.
Nota: Estudos RCTs para determinar o momento ideal não existem. Em uma análise retrospectiva de estudos de coorte, uma correlação inversa entre o momento do início da quimioterapia adjuvante e a sobrevivência foi calculada (29). Isso também foi confirmado em outra análise retrospectiva de estudos de coorte (30) e em uma análise retrospectiva de registro (30, 31).
- Duração: 3–6 meses, dependendo da avaliação risco-benefício
- Estágio UICC II: Monoterapia com fluoropirimidinas
- Estágio UICC III: Terapia combinada com oxaliplatina
- FOLFOX: Ácido folínico + 5-FU em combinação com oxaliplatina
- XELOX (CAPOX®): Capecitabina + oxaliplatina
- Em pacientes >70 anos, terapia com oxaliplatina não deve ser realizada
- Em caso de contraindicações para oxaliplatina, monoterapia com fluoropirimidinas deve ser realizada
Nota: A quimioterapia adjuvante não deve ser omitida apenas por razões de idade. No entanto, não há evidências suficientes para quimioterapia adjuvante em pacientes acima de 75 anos.
Quimioterapia Neoadjuvante em Carcinoma de Cólon
O papel da quimioterapia neoadjuvante no tratamento de carcinomas de cólon localmente avançados não metastáticos tem sido investigado nos últimos anos. Um estudo randomizado do Reino Unido mostrou que quimioterapia neoadjuvante/adjuvante combinada (oxaliplatina, ácido folínico e 5-FU) vs. quimioterapia adjuvante isolada em carcinomas de cólon localmente avançados resultou em uma taxa menor de ressecções R1 e downstaging significativo. Progressão tumoral durante quimioterapia neoadjuvante em andamento não foi observada [2, 12]. Estudos mostraram que a tomografia computadorizada é adequada para identificar carcinomas de cólon localmente avançados em termos da categoria T e, assim, selecioná-los para quimioterapia neoadjuvante ou avaliar pré-operatoriamente a resposta à quimioterapia [1, 20]. Resultados oncológicos de longo prazo ainda estão pendentes, e atualmente não é recomendado nas diretrizes.
Ressecção Multivisceral
Em casos de aderência tumoral a órgãos vizinhos, não é possível para o cirurgião determinar macroscopicamente se é uma infiltração do carcinoma no órgão vizinho ou apenas uma reação inflamatória peritumoral. Nesses casos, biópsias e exames de seção congelada devem ser estritamente evitados, pois sempre há risco de disseminação local de células tumorais. Isso sempre está associado a uma piora significativa do prognóstico. Portanto, se tecnicamente viável, recomenda-se uma ressecção en bloc do tumor com as estruturas infiltradas (ressecção multivisceral). No caso de carcinoma retal, uma exenteração pélvica completa pode ser necessária.
Situação Metastática
No momento do diagnóstico, cerca de 25% dos pacientes têm metástases distantes. O órgão primário afetado por metástases distantes no carcinoma de cólon esquerdo é o fígado. Secundariamente, o carcinoma de cólon metastatiza para os pulmões. Na situação metastática, há geralmente uma redução significativa na taxa de sobrevivência de cinco anos.
Se metástases distantes estiverem presentes, deve-se esclarecer se um conceito puramente paliativo deve ser perseguido ou se uma cura é possível através de ressecção primária ou secundária de metástases (especialmente metástases hepáticas). Com uma apresentação aumentada de pacientes no estágio UICC IV na conferência de tumores, a taxa de cirurgia de metástases aumentou (32).
Nos últimos anos, o prognóstico no estágio IV também foi significativamente melhorado tanto por ação cirúrgica mais radical quanto por terapia tumoral medicamentosa (combinação de terapia dupla e anticorpos), de modo que com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de até 50%, o prognóstico para cerca de 20% dos pacientes metastáticos foi significativamente melhorado (33).
Na literatura, taxas de resposta de até 60% e uma taxa de ressecção R0 de até 15% são alcançadas através da aplicação de vários protocolos de quimioterapia (34).
Deve-se distinguir geralmente entre pacientes com metástase síncrona e metacrônica (35-37). A síncrona deve ser considerada prognosticamente desfavorável em comparação com a metacrônica. Além disso, faltam informações sobre a dinâmica da doença aqui. O benefício da ressecção primária é, portanto, mais incerto nesse grupo de pacientes do que em pacientes com metástase metacrônica. Outros fatores prognósticos que podem ser considerados na tomada de decisão incluem o número de lesões metastáticas e a presença de metástase extra-hepática (38).
A ressecção simultânea de metástases hepáticas provavelmente não afeta a sobrevivência de longo prazo em comparação com uma abordagem em dois estágios com seleção apropriada de pacientes.
Pacientes com disseminação hepática devem ser apresentados no conselho interdisciplinar de tumores de um centro hepático após estadiamento conforme diretriz para decidir sobre o conceito básico de curativo, potencialmente curativo ou paliativo.
A avaliação deve ser realizada por um conselho de tumores com a participação de um cirurgião experiente em cirurgia de metástases. No caso de disseminação hepática extensa no estágio IV e um tumor primário assintomático sem estenose e sem sangramento, a quimioterapia também pode ser iniciada sem ressecção do tumor primário ("Quimio primeiro") (3).
Como parte do reestadiamento após quimioterapia hepática inicial específica, o conceito inicial deve então ser reavaliado. Além disso, além de ressecção atípica e anatômica em um estágio, conceitos em dois estágios envolvendo procedimentos de hipertrofia (ALPPS, ligadura da veia porta, oclusão da veia hepática) podem ser aplicados, que são realizados apenas em centros.
Pacientes em bom estado geral podem ser submetidos a tratamento intensivo, ou seja, cirurgia ou quimioterapia. No caso de manifestações tumorais ressecáveis e constelação de risco favorável, a ressecção primária de metástases após quimioterapia hepática específica deve ser visada ("abordagem fígado primeiro" ou "abordagem Quimio primeiro"). Aqueles pacientes para os quais a intervenção cirúrgica primária não é possível devem receber a quimioterapia sistêmica mais eficaz possível. O objetivo terapêutico primário é a redução máxima do tumor. A escolha do regime de quimioterapia depende crucialmente do perfil patológico molecular do tumor. Em pacientes com tumores RAS wild-type, a localização do tumor primário também é uma base adicional para tomada de decisão.
No entanto, a ressecção simultânea de metástases hepáticas pode levar a maior mortalidade com comorbidade correspondente ou idade avançada (>70 anos). Especialmente no caso de múltiplas metástases hepáticas síncronas, uma abordagem em dois estágios e multimodal deve ser escolhida (3).
Carcinomatose Peritoneal
Se houver carcinomatose peritoneal isolada e limitada em carcinoma de cólon, a indicação para cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) pode ser revisada. O uso dessa terapia combinada mostrou uma vantagem significativa de sobrevivência em termos de extensão da sobrevivência mediana de 12,6 para 22,3 meses (39).
O Índice de Câncer Peritoneal (PCI) é usado para determinar a extensão da carcinomatose peritoneal. Os seguintes pré-requisitos devem ser atendidos:
- PCI<20
- Sem metástases extra-abdominais
- Possibilidade de ressecção ou destruição macroscópica de todas as manifestações tumorais
Se o valor de PCI for inferior a 20 em pacientes sem metástases extra-abdominais adicionais, e se a ressecção R0 for possível, a citorredução operatória com HIPEC pode ser realizada em centros especializados. Aqui, a implementação no âmbito de estudos deve ser preferida (3).
Conceito Perioperatório
O conceito ERAS ("enhanced recovery after surgery") de reabilitação pós-operatória multimodal em cirurgia gastrointestinal é implementado na maioria das clínicas neste país em uma forma parcialmente modificada. O objetivo do conceito é gerenciar rapidamente as alterações fisiopatológicas desencadeadas pela intervenção cirúrgica, como fadiga, atonia intestinal e resistência à insulina. O conceito inclui, entre outras coisas, a remoção precoce de sondas gástricas e drenos intra-abdominais, nutrição oral precoce, estimulação da motilidade intestinal, analgesia suficiente (epi-/peridural) e mobilização precoce. Numerosos estudos mostraram que o conceito ERAS pode encurtar significativamente o tempo de permanência, reduzir a morbidade perioperatória e acelerar a recuperação (40, 41).