- As complicações intraoperatórias surgem de lesões não intencionais a estruturas anatomicamente adjacentes.
- A frequência geralmente varia de 2 a 12% em procedimentos de cólon.
Nota: Fatores de risco conhecidos para lesão intraoperatória a estruturas adjacentes incluem:
- Obesidade
- Cirurgias anteriores
- Abdômen adesivo
- Procedimento de emergência
- Tumor T4 ou inflamação extensa acompanhante
1.) Lesão Intestinal:
- Frequência 1-3%, a adesiólise necessária aumenta o risco para 4-13%
- Padrões de Lesão Possíveis:
- Lesões serosas superficiais
- Lesões transmurais da parede intestinal
- Dano térmico à parede intestinal usando tesouras monopolares/bipolares ou dissecador ultrassônico, especialmente na área da flexura esquerda.
- Rupturas mesentéricas com isquemia subsequente do segmento intestinal dependente
- Lesão por colocação de trocater ou agulha de Veress
- Prevenção:
- Em procedimentos recorrentes, incisão o mais distante possível da cicatriz
- Inserção aberta do primeiro trocater após cirurgias anteriores via mini-laparotomia
- Agarrar o intestino o máximo possível na área das tênias ou apêndices epiploicos apenas com pinças de apreensão atraumáticas sob visão
- Sem coagulações cegas, preparação cuidadosa e direcionada com tesouras ultrassônicas/instrumentos de selagem bipolar
Nota: Tesouras ultrassônicas e dispositivos de selagem bipolar podem causar dano térmico vários segundos após o uso ativo.
- Procedimento ao Reconhecer:
- Sutura laparoscópica para lesões serosas e defeitos menores
- Para defeitos maiores >1/2 da circunferência ou lesões próximas ao meso: ressecção laparoscópica ou possivelmente aberta e anastomose
2.) Lesão do Baço
- Mecanismo de Lesão: Tração no cólon ou omento maior durante a mobilização da flexura esquerda tipicamente resulta em lesões capsulares superficiais inferiores ou mediais.
- Prevenção: Mobilização da flexura esquerda com grande cuidado e sob boa configuração do sítio. Adesões omentais à cápsula esplênica devem ser liberadas precocemente.
- Procedimento ao Reconhecer:
- Coagulação com corrente bipolar (pinças bipolares), possivelmente aplicando agentes hemostáticos (Tachosil, Flowseal, etc.) ou cola de fibrina.
- Uma terapia preservadora do baço deve sempre ser perseguida, pois está associada a uma taxa de complicações menor do que a esplenectomia.
Nota: Uma laparotomia é necessária apenas em casos excepcionais.
3.) Lesão do Pâncreas
- Mecanismo de Lesão: Durante a mobilização da flexura esquerda e também durante o cuidado da veia mesentérica inferior, a preparação é próxima à cauda pancreática e à borda inferior do pâncreas, de modo que a lesão pode ocorrer no curso disso.
- Procedimento ao Reconhecer:
- Em caso de sangramento, proceder de forma semelhante às lesões do baço. Coagulação com corrente bipolar (pinças bipolares) ou sutura laparoscópica, possivelmente aplicando um agente hemostático (Tachosil, Flowseal, etc.) ou cola de fibrina.
- Para lesões parenquimatosas, recomenda-se colocar um dreno para poder drenar secreções em caso de fístula pancreática e prevenir comportamento pós-operatório.
4.) Lesão do Ureter
- Mecanismo de Lesão: Durante a mobilização do sigmoide, devido à sua relação anatômica próxima, pode ocorrer lesão ao ureter. Além de transecções parciais ou completas afiadas, lesões elétricas também são possíveis.
- Prevenção:
- Preservação da fáscia de Gerota
- Identificação segura do ureter
- Possivelmente uso de ICG para melhor visualização
NOTA: Cuidado especial é necessário em cirurgias anteriores e adesões relacionadas a inflamação ou tumor com disrupção de camadas anatômicas na pelve. O stent pré-operatório do ureter deve ser considerado para facilitar sua identificação.
- Diagnóstico Intraoperatório
- Exame visual
- Terapia
- Stent e sutura para lesões de segmento curto
Nota: Para lesões superficiais, a sutura laparoscópica pode ser realizada; caso contrário, recomenda-se uma pequena laparotomia em projeção direta sobre o local da lesão para suturar o ureter sob visão. Em qualquer caso, a inserção de um stent ureteral é indicada.
- Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas (desvio, implantação contralateral, procedimento de psoas hitch).
5.) Sangramento Intraoperatório
- Fatores de Risco:
- Obesidade
- Anatomia alterada devido a cirurgias anteriores, inflamações e tumores
- Procedimentos de emergência
- Sintomas/Clínica: Dependendo do tamanho do vaso lesionado e da perda sanguínea associada, manifestações clínicas variáveis de cursos intraoperatórios inconspícuos a sintomas agudos de choque (choque hemorrágico) são possíveis.
- Diagnóstico: Identificação visual intraoperatória da fonte de sangramento
- Prevenção:
- Identificação de fatores de risco cirúrgicos ou relacionados ao paciente para complicações hemorrágicas
- Uso de ICG para identificação de estruturas vasculares
- Terapia
- Controle temporário de sangramento por compressão com um instrumento laparoscópico atraumático
- Informar a equipe cirúrgica e anestesia
- Criar a melhor situação possível de material e pessoal cirurgicamente (cirurgião vascular, segundo cirurgião experiente) bem como anestesiologicamente (médico sênior, unidades de sangue, volume, etc.)
- Transfusão se critérios de transfusão forem atendidos
- Táticas Cirúrgicas
- Sangramento de vasos menores geralmente pode ser controlado usando corrente bipolar ou tesouras ultrassônicas e possivelmente por clipagem.
- Com expertise apropriada, vasos pequenos a médios também podem ser suturados laparoscopicamente.
- Para lesões em vasos grandes (ex.: aorta, veia cava), laparotomia imediata é indicada. Informar anestesia e fornecer unidades de sangue, possivelmente envolver um cirurgião vascular e preparar um kit vascular, criar visão geral anatômica, reparar o defeito vascular.
- Lesão em vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante a colocação de trocater: Compressão, possivelmente sobre um cateter vesical cheio. Suturas em U acima e abaixo do local de inserção do trocater. Em caso de dúvida, enlarguecer o local da incisão e circundar diretamente, especialmente em paredes abdominais obesas.
NOTA: Uso descontrolado do dispositivo de sucção, especialmente em lesões venosas, pode aumentar significativamente, mas quase imperceptivelmente, a perda sanguínea. Portanto, aplicar compressão até estar pronto e então usar o dispositivo de sucção de forma direcionada para cuidar da lesão.
6.) Vazamento Intraoperatório da Anastomose
- Prevenção:
- Criação de anastomose sem tensão e bem perfundida (uso de ICG)
- Estender o espigão do grampeador endoluminal no centro da linha de grampeamento linear
- Diagnóstico: Realizar um teste intraoperatório da anastomose como teste de vazamento hidropneumático ou como teste com solução de azul de metileno diluída.
- Terapia:
- Se o teste de vazamento for conspícuo, a sutura pode ser realizada para insuficiências pequenas e facilmente acessíveis.
- Em caso de dúvida, reestabelecer a anastomose.
- Possivelmente considerar a criação de uma ileostomia protetora em caso de vazamento intraoperatório