La diverticolite è un'infiammazione acuta e primaria degli pseudodiverticoli del colon e delle strutture dei tessuti molli circostanti, che può portare a gravissime complicanze addominali e settiche.
Se clinicamente si sospetta una diverticolite acuta, la diagnostica ha l'obiettivo di classificare la malattia per poter fornire raccomandazioni terapeutiche appropriate al tipo. Ciò è necessario perché le opzioni di trattamento della diverticolite del sigma vanno dalla semplice attesa fino all'intervento chirurgico d'urgenza immediato.
L'indicazione all'intervento chirurgico dipende dalla gravità della diverticolite, dalla probabilità di recidiva, dal disagio soggettivo del paziente nonché dalle patologie concomitanti e dalla terapia farmacologica. Deve essere considerata anche la risposta a un tentativo di trattamento conservativo.
Diverticolite acuta non complicata
In presenza di segni tipici di diverticolite, inclusi alterazioni dei valori di laboratorio, ma senza indizi di complicanze (flemmone, ascesso, fistole o perforazione) nella diagnostica per immagini, si è in presenza di una diverticolite acuta non complicata. Essa dovrebbe essere trattata primariamente in modo conservativo sotto stretto controllo clinico, poiché la maggior parte dei pazienti così trattati torna in breve tempo libera da sintomi [13, 14, 29, 45] e il rischio di recidiva è complessivamente basso. Pertanto, in tali casi non vi è alcuna indicazione a un intervento elettivo nell'intervallo [13, 36, 43].
In caso di persistenza dei sintomi o di progressione del quadro clinico nonostante una terapia adeguata della diverticolite non complicata, si raccomanda di ripetere tempestivamente la diagnostica iniziale, inclusa l'imaging, al fine di individuare complicanze non riconosciute o di nuova insorgenza e di adattare il trattamento alle raccomandazioni per la diverticolite complicata.
Un trattamento antibiotico nella diverticolite acuta non complicata non è strettamente necessario, ma è raccomandato secondo l'attuale linea guida S2k sulla malattia diverticolare/diverticolite [34] per i pazienti con indicatori di rischio per recidive e complicanze:
- ipertensione arteriosa
- malattia renale cronica
- immunosoppressione
- predisposizione allergica
- collagenopatie
- vasculiti
In questo gruppo di pazienti, a seconda del profilo di rischio, può sussistere un'indicazione chirurgica anche in caso di trattamento conservativo riuscito [2, 9, 10, 19, 49], poiché la diverticolite dopo trapianto o in soggetti altrimenti immunosoppressi presenta una letalità nettamente più elevata, fino al 25 %, rispetto alla popolazione generale. Il rischio di perforazione è inoltre aumentato di 2,7 volte [8].
La terapia chirurgica in presenza di una diverticolite flemmonosa (tipo 1b) è oggetto di discussione controversa. Sebbene in questi casi si debba presupporre dal punto di vista fisiopatologico una microperforazione [17], solo pochi pazienti sviluppano una recidiva dopo una terapia conservativa riuscita [29]. Di conseguenza, per questo gruppo di pazienti non può essere formulata una raccomandazione chirurgica generale. Questo approccio è fissato sia nell'attuale linea guida tedesca sia nelle linee guida angloamericane e olandesi [5, 6, 34, 38].
Una diverticolite acuta non complicata senza febbre, senza leucocitosi, senza difesa addominale e senza ritenzione fecale, nonché senza segni di perforazione o di diverticolite complicata e con una PCR solo lievemente aumentata, può senz'altro essere trattata in regime ambulatoriale. Presupposti sono tuttavia un'adeguata compliance, un sufficiente apporto orale di liquidi e di cibo, nonché controlli medici ravvicinati [20, 40]. Va osservato in modo critico rispetto agli studi sopracitati che i pazienti inclusi sono stati tutti trattati con antibiotici.
Diverticolite acuta complicata
Segni di una diverticolite acuta complicata sono l'ascesso paracolico e la perforazione libera. In presenza di una perforazione libera con il quadro clinico di un addome acuto si tratta di una situazione di emergenza che richiede un intervento chirurgico immediato [28, 29, 34, 47].
Anche quando una perforazione è esclusa e clinicamente non è presente un addome acuto, i pazienti con una diverticolite complicata dovrebbero essere trattati in regime di ricovero, con una terapia inizialmente conservativa come nella forma non complicata [6, 11]. Se il successo clinico atteso non si verifica entro 72 ore, ciò depone per una persistenza del focolaio infiammatorio, per cui deve essere discussa l'indicazione alla resezione del sigma a urgenza differita (intervento intervallare precoce-elettivo – entro 48 ore [34]).
Ascessi paracolici, fistole, stenosi
Circa il 15 % dei pazienti con diverticolite acuta complicata presenta all'imaging un ascesso paracolico [20]. In caso di ascessi > 5 cm può essere eseguito un drenaggio percutaneo interventistico associato a terapia antibiotica al fine di evitare un intervento chirurgico d'emergenza [12, 17, 44].
Riguardo alla questione se un intervento chirurgico elettivo nell'intervallo sia giustificato dopo una terapia conservativa efficace della diverticolite acuta complicata, i dati disponibili sono lacunosi. Tuttavia, esami istopatologici dimostrano che dopo ascessi paracolici sono da attendersi alterazioni strutturali persistenti [26]. Inoltre, quasi il 50 % delle persone colpite sviluppa complicanze secondarie e circa il 40 % recidive [3, 4]. Tra i fattori di rischio di questi esiti dopo ascessi paracolici rientrano [24]
- anamnesi familiare positiva per diverticolite
- lunghezza del segmento intestinale interessato > 5 cm
- presenza di un ascesso retroperitoneale
In queste costellazioni si deve pertanto prendere in considerazione un intervento chirurgico elettivo nell'intervallo.
Qualora dopo una terapia conservativa efficace si sviluppino fistole o stenosi coliche clinicamente rilevanti, viene ugualmente presa in considerazione un intervento chirurgico elettivo nell'intervallo. In particolare, le fistole verso il tratto urogenitale rappresentano un rischio rilevante a causa del pericolo di urosepsi e dovrebbero essere trattate in modo elettivo [21, 46].
Diverticolite cronica recidivante
Nei decenni passati la raccomandazione alla resezione elettiva del sigma nella diverticolite cronica recidivante veniva formulata in funzione del numero di episodi di malattia sostenuti: resezione dopo il secondo episodio [33]. Questa raccomandazione proviene da T. G. Parks nell'anno 1969 [37]. Egli presumeva erroneamente un aumento del rischio di complicanze e una diminuzione del successo della terapia conservativa dopo il secondo episodio di malattia. Parks teneva conto a tal proposito di dati risalenti a oltre 40 anni prima sul decorso spontaneo della diverticolite nelle condizioni cliniche di allora.
Dati attuali dimostrano che, con l'aumento della frequenza degli episodi di malattia, non è da attendersi un incremento delle complicanze settiche [34]. Anche le perforazioni che richiedono un intervento in urgenza si presentano prevalentemente come evento primario della diverticolite o dopo il primo episodio. Un intervento chirurgico profilattico dopo il secondo episodio di malattia, come era ancora usuale fino a pochi anni fa, non è quindi più giustificato.
L'indicazione all'intervento nella diverticolite cronica recidivante deve essere posta individualmente, tenendo conto di
- quadro sintomatologico
- fattori di rischio
- età
- gravità della malattia
- condizioni di vita e comorbidità
[32, 34].
L'obiettivo essenziale dell'intervento nella diverticolite cronica recidivante è l'eliminazione dei disturbi legati alla malattia. Beneficio e rischio devono pertanto essere attentamente ponderati e gli obiettivi dell'intervento chiaramente definiti, poiché l'intervento non è in grado né di evitare complicanze settiche, interventi d'urgenza o colostomie, né di ridurre la morbilità o la letalità.
Emorragia diverticolare
Nella gestione dell'emorragia gastrointestinale vengono dapprima sfruttate le possibilità della diagnostica e della terapia endoscopica [1, 16, 27, 30, 35]. L'endoscopia d'urgenza rappresenta a tal riguardo la misura di prima scelta [23].
In caso di sanguinamento ripetuto o persistente senza una fonte endoscopicamente chiaramente identificabile, dovrebbe essere eseguita un'angiografia (eventualmente anche angio-TC) per la diagnostica di localizzazione al momento del sospetto sanguinamento attivo.
L'indicazione all'intervento chirurgico si pone in caso di sanguinamento persistente non controllabile per via endoscopica o interventistica. L'urgenza è determinata dalla situazione circolatoria, dall'intensità del sanguinamento e dal profilo di rischio preesistente.
È assolutamente necessario cercare di ottenere una localizzazione del sanguinamento per procedere chirurgicamente in modo mirato. Se la localizzazione della fonte del sanguinamento non riesce, non si può presumere che il sanguinamento provenga dal sigma. In questi casi molto rari di sanguinamento non localizzabile deve essere discussa una colectomia subtotale con ileorettostomia. Le resezioni segmentarie "cieche" del colon presentano un elevato rischio di sanguinamento persistente o recidivante e non dovrebbero essere eseguite [42]. In caso di localizzazione incerta, la resezione subtotale del colon è la procedura di scelta [15].
I sanguinamenti diverticolari ricorrenti e clinicamente rilevanti (ad es. calo dell'Hb >2 g/dl, shock) senza possibilità di riduzione conservativa del rischio di un'ulteriore recidiva dovrebbero essere operati precocemente in modo elettivo, in caso di localizzazione nota del sanguinamento e dopo una valutazione individuale del rapporto rischio-beneficio [34].
I pazienti con un pregresso sanguinamento diverticolare autolimitante o trattato con successo per via interventistica non dovrebbero essere operati [34].
Momento dell'intervento chirurgico
L'American Society of Colon and Rectal Surgeons raccomanda la resezione elettiva 6 – 8 settimane dopo l'insorgenza dei sintomi [38]. Le linee guida danese e olandese non si esprimono riguardo al momento ottimale dell'intervento chirurgico [5, 6]. Le resezioni nell'intervallo libero da infiammazione dopo 6 – 8 settimane presentano tassi inferiori di insufficienze anastomotiche, disturbi della guarigione delle ferite e conversioni alla procedura aperta rispetto ai cosiddetti interventi "precoci-elettivi" [39].
Aspetti tecnici della resezione del sigma
L'obiettivo dell'intervento elettivo per diverticolite del sigma è la rimozione completa dell'intero colon sigmoideo e la realizzazione di un'anastomosi senza tensione nel retto superiore.
Non esiste alcuna correlazione tra il numero di diverticoli residui nel colon rimanente e il rischio di recidiva di diverticolite, motivo per cui un'estensione della resezione non è indicata [48]. La localizzazione del piano di resezione aborale ha un'influenza decisiva sul tasso di recidiva: se il piano di resezione si trova nel retto aborale, il rischio di recidiva può essere ridotto in modo significativo [7].
La mobilizzazione della flessura colica sinistra non è strettamente necessaria se il colon discendente ha una lunghezza sufficiente. Per ridurre al minimo il rischio di insufficienze anastomotiche e disfunzioni sessuali, alcuni autori privilegiano la conservazione dell'arteria mesenterica inferiore [25].
L'intervento laparoscopico o laparoscopico-assistito è da preferire alla resezione aperta, salvo che non vi siano validi motivi contrari (ad es. preferenza del paziente, mancanza di esperienza del chirurgo) [2]. Ciò vale anche per le diverticoliti sigmoidee complicate e recidivanti [25].
Nel confronto diretto con la resezione sigmoidea aperta nel decorso postoperatorio a breve termine, la resezione sigmoidea laparoscopica è associata a una minore perdita di sangue, un recupero più rapido, una degenza ospedaliera più breve, una più rapida ripresa della motilità intestinale, una morbilità complessivamente inferiore nonché costi totali più bassi [18, 22]. Per quanto riguarda invece la qualità di vita e le complicanze a 6 mesi dall'intervento, la procedura laparoscopica non risulta superiore [31].