Definizioni
Per chirurgia dell'obesità si intendono gli interventi chirurgici mediante i quali, attraverso una riduzione ponderale duratura, si mira a ottenere un miglioramento delle comorbidità o la loro prevenzione e un miglioramento della qualità di vita. Se gli interventi chirurgici hanno come obiettivo primario il miglioramento dell'assetto metabolico glicemico in un diabete mellito di tipo 2 preesistente, si parla di chirurgia metabolica.
La classificazione dell'obesità secondo l'OMS si basa sull'indice di massa corporea (BMI): peso corporeo diviso per il quadrato dell'altezza (kg/m²). Per gli europei l'obesità viene classificata in
- Grado I (BMI 30–34,9 kg/m²
- Grado II (BMI 35–39,9 kg/m²
- Grado III (BMI ≥40 kg/m²
L'obesità ha un'origine multifattoriale; in ultima analisi un bilancio energetico positivo porta all'accumulo dell'energia introdotta in eccesso principalmente nel tessuto adiposo e nel fegato. Una riduzione ponderale si associa, tra l'altro, a un miglioramento dell'insulino-resistenza, della glicemia, della pressione arteriosa, dei lipidi ematici, del reflusso gastroesofageo, dell'incontinenza urinaria, della gonartrosi, dei disturbi della colonna vertebrale, dell'intertrigine, dell'infertilità, della sindrome delle apnee ostruttive del sonno, dell'asma e a una riduzione del rischio di alcuni tumori.
Indicazioni per la chirurgia dell'obesità o metabolica
Una riduzione ponderale duratura per il miglioramento delle comorbidità e della qualità di vita è possibile nell'obesità di grado più elevato mediante terapia nutrizionale, dell'attività fisica, comportamentale e farmacologica da sole o in combinazione, ma spesso non viene raggiunta [1 - 4]. Rispetto alle misure conservative per la riduzione ponderale da sole o in combinazione, la terapia chirurgica è notevolmente più efficace e di norma raggiunge l'obiettivo terapeutico prefissato [5 - 12].
L'indicazione a un intervento di chirurgia dell'obesità sussiste alle seguenti condizioni [13 - 16]:
1. BMI ≥ 40 kg/m² senza comorbidità e senza controindicazioni dopo l'esaurimento della terapia conservativa.
2. BMI ≥ 35 kg/m² con una o più comorbilità associate all'obesità come diabete mellito di tipo 2, cardiopatia coronarica, insufficienza cardiaca, iperlipidemia, ipertensione arteriosa, nefropatia, sindrome delle apnee ostruttive del sonno, sindrome da ipoventilazione da obesità, sindrome di Pickwick, steatosi epatica non alcolica o steatoepatite non alcolica, malattia da reflusso gastroesofageo, asma, insufficienza venosa cronica, incontinenza urinaria, malattia articolare immobilizzante, limitazioni della fertilità o sindrome dell'ovaio policistico.
3. Indicazione primaria a un intervento di chirurgia bariatrica senza precedente tentativo di terapia conservativa, se è presente una delle seguenti condizioni:
- BMI ≥ 50 kg/m²
- Il tentativo di terapia conservativa viene classificato dal team multidisciplinare come non promettente o senza prospettive di successo.
- In pazienti con particolare gravità di malattie concomitanti e secondarie che non consentono di rinviare un intervento chirurgico.
Un'indicazione primaria nel senso della chirurgia metabolica può essere posta in caso di BMI ≥ 40 kg/m² e diabete mellito di tipo 2 coesistente, se come obiettivo terapeutico è più in primo piano il miglioramento dell'assetto metabolico glicemico rispetto alla riduzione del peso. Per porre l'indicazione all'intervento in questi pazienti non è necessaria la dimostrazione di una terapia conservativa esaurita nel senso della chirurgia bariatrica [17, American Diabetes Association 2017].
Controindicazioni alla chirurgia bariatrica o metabolica
Nelle seguenti malattie e condizioni la chirurgia bariatrica o metabolica - nonostante l'attuale mancanza di evidenze - è considerata controindicata:
1. Condizioni psicopatologiche instabili, bulimia nervosa non trattata, dipendenza attiva da sostanze.
2. Malattie di base consuntive, neoplasie maligne, cause endocrine non trattate, malattie croniche che peggiorano a causa di un metabolismo catabolico postoperatorio.
3. Gravidanza in atto o immediatamente pianificata.
Se le malattie e condizioni menzionate possono essere trattate con successo, deve essere eseguita una rivalutazione.
Non costituiscono controindicazioni:
- età più avanzata (≥ 65 anni) [18]
- malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa [19]
- desiderio di avere figli esistente [20]
- diabete di tipo 1 [21]
Procedure chirurgiche
Tra le procedure chirurgiche efficaci per il trattamento dell'obesità e delle sue comorbilità rientrano:
- gastrectomia a manica (“Sleeve Gastrectomy”, SG)
- bypass gastrico prossimale secondo Roux-en-Y (pRYGB)
- bypass gastrico Omega-Loop (MGB)
- diversione biliopancreatica con/senza duodenal switch (BPD o BPD-DS)
Non esiste una procedura chirurgica raccomandabile in modo generalizzato per tutti i pazienti; piuttosto, la scelta della procedura dovrebbe orientarsi individualmente alle circostanze mediche, psicosociali e generali di vita del paziente [22]. L'evidenza attuale non consente di definire un “gold standard” chirurgico come intervento primario nella chirurgia bariatrica e metabolica.
Nei pazienti con forme estreme di obesità (BMI > 50 kg/m²) e/o comorbilità significative si possono prendere in considerazione concetti a stadi, ad es. dapprima la sleeve-gastrectomia, poi il bypass gastrico, per ridurre il rischio perioperatorio [23]. Tutti gli interventi dovrebbero idealmente essere eseguiti per via laparoscopica.
1. Sleeve gastrectomy («Sleeve-Gastrectomia», SG)
La SG è stata inizialmente stabilita nell'ambito della diversione biliopancreatica con duodenal switch (BPD-DS) per un'ulteriore restrizione alimentare e per la profilassi dell'ulcera. Nel frattempo si è affermata come procedura chirurgica autonoma. La SG è stata descritta per la prima volta nel 1993 da Marceau [24]. La SG è anche molto adatta come primo intervento di un concetto a stadi nell'obesità estrema, poiché lo stomaco tubulare può essere all'occorrenza facilmente convertito in un bypass gastrico Roux-en-Y, in un bypass gastrico Omega-Loop o in un bypass postpilorico [25].
La perdita di peso in eccesso a 2 anni dalla SG non differisce in modo significativo dalla perdita di peso dopo pRYGB. Dopo 5 anni la perdita di peso dopo SG è di circa il 50 %, il tasso di remissione del diabete mellito di tipo 2 è del 58 % [26 – 30]. Rispetto al bypass gastrico, la SG presenta in parte complicanze perioperatorie significativamente inferiori. La morbilità dopo SG è indicata al 7 - 8 % [15, 29, 31, 32, 33]. Nei grandi centri la letalità è ben al di sotto dell'1 % [15]. Le complicanze più frequenti sono fistole della linea di sutura meccanica, ascessi o emorragie postoperatorie.
Attualmente non esistono chiare controindicazioni alla SG. Solo in caso di reflusso gastroesofageo sintomatico e/o refrattario alla terapia dimostrato preoperatoriamente l'indicazione dovrebbe essere considerata con senso critico [29].
2. Bypass gastrico Roux-en-Y prossimale (pRYGB)
In passato il pRYGB è stato definito il gold standard della chirurgia bariatrica ovvero metabolica ed è stato descritto per la prima volta nel 1967 e nel 1969 da Mason e Ito, inizialmente con un volume della tasca (pouch) relativamente ampio. Oggigiorno viene eseguito nella modifica laparoscopica di Wittgrove degli anni '90 con una tasca molto piccola (< 15 cm³) [34, 35].
Il pRYGB offre ottimi risultati a lungo termine per quanto riguarda la riduzione del peso e la remissione di un diabete mellito di tipo 2 preesistente. Nella meta-analisi di Chang et al., la riduzione media del peso dopo pRYGB rispetto ai controlli trattati conservativamente è stata di 14 punti di BMI, mentre Yu et al. hanno rilevato 12,6 punti di BMI [36, 37]. Dopo 5 anni si può prevedere una perdita di peso in eccesso del 60 - 65 %. La procedura porta in media nel 75 % dei casi alla remissione di un diabete di tipo 2 preesistente [16, 37]. Nella meta-analisi di Chang et al. [36] viene indicata per il pRYGB una mortalità inferiore all'1 %, la morbilità è del 21 % e il tasso di reintervento è del 3 %. Il pRYGB presenta quindi una maggiore morbilità postoperatoria e un maggiore tasso di reintervento rispetto alla SG, mentre l'incidenza di complicanze gravi è comparabile. Per quanto riguarda l'efficacia nel T2DM, il pRYGB è superiore alla SG.
3. Bypass gastrico Omega-Loop (MGB)
Il Mini Gastric Bypass, in breve MGB, è stato eseguito per la prima volta nel 1997 da Rutledge ed è considerato una procedura sicura ed efficace nella chirurgia bariatrica o metabolica. Il principio dell'MGB è la formazione di una lunga tasca gastrica sul versante della piccola curvatura, combinata con un'ansa biliare del piccolo intestino, la cui lunghezza può variare. Di norma ha una lunghezza dal legamento di Treitz alla gastrodigiunostomia di 200 cm. A seconda della gravità dell'obesità, vengono scelte anche anse biliari più lunghe (250-300 cm). In caso di obesità grave si raccomanda una lunghezza di 250 cm, per i pazienti più anziani e i vegetariani una lunghezza di 180-200 cm e per i diabetici di tipo 2 senza obesità massiva una lunghezza di 150 cm.
Il tasso di conversione dalla procedura laparoscopica a quella aperta è compreso tra 0 e 1,23 % [22]. La perdita di peso dell'MGB corrisponde a una riduzione del BMI di 11,3 kg/m² ovvero a una perdita di sovrappeso compresa tra 61 e 69 % dopo 12 mesi e tra 72,9 e 77 % dopo 5 anni [22, 38, 39]. Per il diabete di tipo 2 vengono riportati tassi di remissione compresi tra 51 e 100 % [39]. La perdita di peso e il tasso di remissione del diabete di tipo 2 sono maggiori dopo MGB rispetto a un pRYGB [39].
Il numero di complicanze postoperatorie dopo MGB è compreso tra 0 - 28,6 %. Le più frequenti sono le emorragie che richiedono un intervento endoscopico o chirurgico (0,2 - 28,6 %) e le ulcere anastomotiche (1 - 14,3 %). Il tasso di mortalità è di 0 - 0,5 % [38].
4.1 Diversione biliopancreatica (BPD)
La BPD è stata sviluppata negli anni '70 da Scopinaro [40, 41] e, analogamente al pRYGB, separa il passaggio del cibo dalle secrezioni digestive escludendo il duodeno. A livello internazionale la BPD è considerata una procedura standard, tuttavia in Germania non si è affermata numericamente in modo significativo.
Nella meta-analisi di Panunzi et al. è emerso che questa procedura chirurgica malassorbitiva presenta i più alti tassi di remissione del diabete mellito di tipo 2 preesistente tra tutte le procedure chirurgiche bariatriche [16]. La remissione del diabete è stata ottenuta nell'89 % dei pazienti dopo BPD, nel 77 % dei pazienti dopo pRYGB e nel 60 % dei pazienti dopo SG. Risultati simili sono stati descritti anche da Müller-Stich et al. e Mingrone et al. [12, 42]. Lo stesso vale per la riduzione del sovrappeso, sebbene non esistano dati di alta qualità a riguardo.
Il tasso di mortalità perioperatoria viene indicato nella meta-analisi di Panunzi et al. con lo 0,8 % per la BPD. La BPD si basa prevalentemente sul principio d'azione del malassorbimento con feci fortemente steatorroiche, il che porta inevitabilmente a un ridotto assorbimento dei nutrienti, come ad esempio delle vitamine liposolubili. In diversi studi è stato osservato un calo significativo delle vitamine A ed E in fino al 40 % dei pazienti. Gli stati carenziali di vitamina D si presentano in fino al 61 % dei casi dopo BPD, i deficit di ferro e ferritina in fino al 16 % e il deficit di zinco nel 40 - 68 % [43]. In una revisione sistematica di Rodriguez-Carmona et al. è stato possibile dimostrare che la densità ossea può ridursi notevolmente dopo BPD, il che comporta un rischio considerevole di sviluppo di fratture spontanee [44].
Le procedure chirurgiche malassorbitive comportano anche un assorbimento ridotto e un effetto diminuito dei farmaci terapeuticamente rilevanti [45].
Il tasso complessivo di complicanze dopo diversione biliopancreatica laparoscopica arriva fino al 25 % (insufficienze della sutura meccanica gastrica, insufficienze del moncone duodenale, ernie cicatriziali, stenosi della duodenodigiunostomia) [46]. In uno studio osservazionale retrospettivo è stata riscontrata dopo BPD una percentuale nettamente più elevata di necessari ricoveri postoperatori in terapia intensiva e di trattamenti di intubazione orotracheale (30,5 %) rispetto al bypass gastrico e alla gastrectomia a manica (12 %). Il tasso di mortalità è stato del 6 % per la BPD, mentre per la SG e il pRYGB non è stato riportato alcun decesso [47].
4.2 Diversione biliopancreatica con duodenal switch (BPD-DS)
La BPD-DS è un intervento complesso che combina una restrizione (gastrectomia a manica) con un malassorbimento (ricostruzione post-pilorica secondo Roux-en-Y).
Fu inizialmente eseguita come intervento a cielo aperto nel 1988 da Douglas Hess [48]. Grazie ai buoni risultati (riduzione ponderale duratura, elevato tasso di remissione di un diabete di tipo 2 preesistente) l'intervento poté affermarsi e fu eseguito per la prima volta per via laparoscopica da Michael Gagner [49].
Nel frattempo, tuttavia, la BPD-DS è un intervento eseguito piuttosto raramente a livello mondiale e rappresenta al massimo il 2 % di tutti gli interventi di chirurgia bariatrica o metabolica [50]. Le cause sono probabilmente la morbilità e la mortalità perioperatorie nettamente aumentate rispetto ad altri interventi, nonché le carenze postoperatorie che, nonostante la supplementazione, possono presentarsi in un'elevata percentuale a causa del marcato malassorbimento [15, 51, 52, 53].