In circa il 75 - 90 % dei casi l'iperparatiroidismo primario (pHPT) è riconducibile a un adenoma paratiroideo solitario (adenoma delle paratiroidi). Mentre i doppi adenomi si presentano piuttosto raramente, le iperplasie di tutte e quattro le paratiroidi sono un po' più frequenti. Queste ultime sono prevalentemente su base genetica e si presentano con aggregazione familiare. In < 1 % dei casi è presente un carcinoma paratiroideo. Con una prevalenza dello 0,2 - 0,4% negli ultrasessantenni, il pHPT è una delle tre malattie a base ormonale più frequenti nella popolazione [1, 2, 3].
Diagnostica di localizzazione degli adenomi paratiroidei
Mentre fino a circa 20 anni fa era consueta l'esplorazione bilaterale del collo [4], oggi sono in primo piano le tecniche chirurgiche focalizzate. Una volta posta la diagnosi biochimica di un pHPT, segue quindi la diagnostica di localizzazione.
L'ecografia è il metodo diagnostico di localizzazione di prima scelta, con cui è possibile visualizzare circa il 70 % degli adenomi paratiroidei [5]. Risultati altrettanto buoni possono essere ottenuti con la scintigrafia con Tc-99m-metossi-isobutil-isonitrile(MIBI). Il valore informativo della scintigrafia può essere ulteriormente migliorato mediante l'impiego della tecnologia SPECT [6]. La SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) combina la gamma camera e la tomografia computerizzata e consente la rappresentazione tridimensionale del compartimento da esaminare. A differenza dell'ecografia, con la scintigrafia è possibile visualizzare anche gli adenomi a localizzazione mediastinica.
La sensibilità della tomografia computerizzata e della risonanza magnetica è riportata in letteratura come 30 – 80 % ed è quindi inferiore a quella dell'ecografia e della scintigrafia.
Con la tomografia a emissione di positroni(PET)-TC con 11C-metionina è possibile localizzare una parte degli adenomi paratiroidei che non possono essere visualizzati con altre metodiche di imaging [7]. La procedura non può tuttavia essere eseguita a carico dell'assicurazione sanitaria obbligatoria (stato: 2017).
Nel prelievo venoso selettivo dalle vene giugulari, dalla vena brachiocefalica e dalla vena cava superiore, la determinazione della concentrazione di PTH nei campioni di sangue può contribuire, in caso di valori elevati, a restringere la localizzazione dell'adenoma. La procedura non è indicata per gli interventi primari.
Le tecniche chirurgiche focalizzate richiedono l'ecografia ed eventualmente la scintigrafia; ulteriori esami per la localizzazione dell'adenoma devono essere valutati con spirito critico. Prima di un intervento primario, l'indicazione chirurgica dell'adenoma paratiroideo non dovrebbe essere resa dipendente dal successo della diagnostica di localizzazione. Costituiscono eccezione i precedenti interventi sulla tiroide a causa dell'aumentato rischio operatorio.
Indicazione chirurgica
L'indicazione chirurgica sussiste in tutti i pazienti con sintomi classici e patologie secondarie del pHPT. Nei pazienti presunti asintomatici l'indicazione è oggetto di discussione controversa [8, 9]. Secondo le raccomandazioni, i pazienti asintomatici dovrebbero essere operati se
- hanno un'età inferiore ai 50 anni oppure
- presentano un livello di calcio superiore di oltre 0,25mmol/l al valore normale superiore oppure
- una clearance della creatinina inferiore a 60ml/min oppure
- un'escrezione urinaria di calcio superiore a 10mmol/giorno.
L'indicazione chirurgica dovrebbe inoltre essere presa in considerazione se
- la misurazione della densità ossea rileva un T-score < - 2,5,
- è presente una frattura di un corpo vertebrale,
- la diagnostica per immagini evidenzia calcoli renali asintomatici o una nefrocalcinosi.
In molti pazienti presunti asintomatici si osserva inoltre un miglioramento della qualità di vita dopo un intervento riuscito [10]. Se non viene eseguito alcun intervento, si raccomandano controlli a cadenza annuale (livello di calcio, misurazione della densità ossea, diagnostica per immagini dei reni).
Tecnica chirurgica focalizzata
Con questo termine si raggruppano diverse tecniche operatorie con cui un tumore paratiroideo localizzato preoperatoriamente viene ricercato ed asportato in modo mirato [11, 12, 13]. In tal modo si evita la preparazione sul lato controlaterale, con i relativi rischi operatori e la cicatrizzazione postoperatoria.
L'esplorazione bilaterale del collo, un tempo consueta, con visualizzazione di tutte e quattro le paratiroidi è indicata nei pazienti che verosimilmente soffrono di una malattia multighiandolare, oppure quando non è stato possibile localizzare preoperatoriamente alcun adenoma paratiroideo o quando non vi è la possibilità di eseguire intraoperatoriamente la misurazione del livello di PTH.
Determinazione intraoperatoria del PTH
Per controllare il successo delle tecniche operatorie focalizzate è necessaria la determinazione intraoperatoria del PTH. Qualora non sia presente un ulteriore adenoma, dopo l'asportazione dell'adenoma il livello di PTH scende entro pochi minuti a causa della breve emivita del PTH. In questi casi l'intervento può essere concluso. Se il livello di PTH non diminuisce, deve essere esplorato il lato controlaterale. Secondo quanto indicato dalla Società Europea dei Chirurghi Endocrini, si può rinunciare alla determinazione intraoperatoria del PTH se l'adenoma è stato localizzato preoperatoriamente sia con l'ecografia sia con la scintigrafia [14].
Per l'interpretazione dei valori di PTH rilevati intraoperatoriamente esistono diverse raccomandazioni [15], che si riferiscono al momento dei prelievi ematici e alla riduzione di PTH richiesta. Negli USA sono in uso i criteri "morbidi" di Miami (riduzione del livello di PTH dopo l'asportazione dell'adenoma a < 50 % del valore basale), mentre in Germania i criteri "rigidi" di Halle (riduzione del livello di PTH < 35 pg/ml). Con i criteri di Miami esiste il rischio di non riconoscere una malattia multighiandolare, con i criteri di Halle è maggiore il rischio di esplorare inutilmente il lato controlaterale.