Qualsiasi evidenza laboratoristica di un iperparatiroidismo primario (pHPT)
Indicazione chirurgica urgente dopo crisi ipercalcemica
- Il termine pHPT descrive per definizione l'ipersecrezione primariamente autonoma di paratormone da parte di una o più paratiroidi. Va distinta dalla forma secondaria come conseguenza di una malattia di base associata a ipocalcemia (carenza di vitamina D, insufficienza renale cronica).
- Un pHPT si manifesta in forma sporadica o ereditaria, per lo più nel contesto di una neoplasia endocrina multipla (MEN).
Fisiopatologia
Il controllo ormonale del livello di calcio è regolato prevalentemente dal paratormone (PTH, sintetizzato nelle paratiroidi) e dalla vitamina D3 (1,25-diidrossicolecalciferolo, sintesi del metabolita attivo nei tubuli prossimali dei reni). La secrezione di PTH da parte delle paratiroidi è regolata in modo inverso. Un lieve aumento della concentrazione sierica di calcio e la conseguente attivazione del recettore sensibile al calcio (CaSR) determinano un'inibizione della secrezione di PTH. Al contrario, una bassa concentrazione di calcio stimola la sintesi e la secrezione di PTH. Nei pazienti con pHPT, la normale regolazione della secrezione di PTH è alterata. Nonostante una concentrazione sierica di calcio elevata, questi pazienti presentano livelli di PTH sproporzionatamente alti e soffrono soprattutto delle conseguenze dell'ipercalcemia consecutiva.
Epidemiologia
Nel pHPT si riscontra nell'85 - 90 % dei casi un adenoma paratiroideo solitario; le donne sono colpite 3 - 4 volte più frequentemente degli uomini. La malattia viene solitamente diagnosticata in un'età compresa tra i 55 e i 75 anni.
Da distinguere da questa è la malattia multighiandolare, che ha per lo più una causa genetica. Queste forme ereditarie devono essere identificate ovvero distinte. L'iperparatiroidismo primario ereditario (hpHPT) interessa spesso più ghiandole, sia come iperplasia diffusa sia sotto forma di adenomi multipli.
Circa il 2 - 5 % di tutti i casi di pHPT si verifica nell'ambito di una neoplasia endocrina multipla di tipo 1 (MEN 1), con uguale frequenza in donne e uomini in età giovanile.
Il pHPT è la diagnosi principale nella MEN 1 e viene osservato quasi regolarmente. Sebbene nella MEN 4 siano interessati gli stessi organi primari della MEN 1 (paratiroidi, pancreas e ipofisi), i pazienti si presentano di norma più tardi nella vita e hanno un decorso della malattia più indolente rispetto ai pazienti con MEN 1. La maggior parte dei pazienti con MEN 4 e iperparatiroidismo presenta singoli adenomi paratiroidei, mentre nella MEN 1 tutte e quattro le paratiroidi sono iperplastiche. La MEN 4 è di gran lunga più rara della MEN 1.
Anche nella MEN 2a, con tumore principale il carcinoma midollare della tiroide, si verifica un pHPT nel 15 - 10 % dei casi.
In < 1 % dei casi è presente un carcinoma paratiroideo: spesso pazienti più giovani con pHPT grave, associazione con malattie sindromiche, ad es. la sindrome familiare iperparatiroidismo-tumore della mandibola: questa malattia è caratterizzata da un pHPT grave e da tumori delle ossa mascellari. In questo quadro clinico i tumori delle paratiroidi sono maligni nel 15 - 30 % dei casi.
Il quadro clinico del pHPT è cambiato negli ultimi tre decenni, passando da una malattia altamente sintomatica a un'ipercalcemia scoperta casualmente, in particolare anche grazie alla facile disponibilità della diagnostica di laboratorio. Oggi la diagnosi di pHPT viene posta almeno 10 anni prima rispetto a 20 anni fa.
Intervento chirurgico
L'intervento chirurgico è l'unica terapia curativa; praticamente tutti i pazienti con pHPT accertato traggono beneficio dall'intervento. A causa dello spettro di morbilità dell'ipercalcemia, l'indicazione alla paratiroidectomia è di norma data non solo nelle forme sintomatiche, ma anche nei casi asintomatici.
La rilevazione preoperatoria di una singola ghiandola paratiroidea ingrossata consente un approccio chirurgico focalizzato.
L'intervento standard per l'adenoma solitario è la paratiroidectomia mini-invasiva aperta qui dimostrata come intervento primario per il pHPT localizzato, di norma combinata con un esame istologico estemporaneo e il monitoraggio intraoperatorio del PTH. Se l'adenoma è stato localizzato preoperatoriamente in modo concordante con ecografia e scintigrafia, si può rinunciare al controllo intraoperatorio del livello di PTH.
Attraverso un'incisione cutanea lunga 2 - 3 cm viene rimossa in modo focalizzato la ghiandola paratiroidea interessata. L'intervento si svolge esclusivamente in una loggia tiroidea. A causa della posizione anatomica, la resezione di una paratiroide superiore risulta più difficile di quella di una inferiore. Qualora l'adenoma non venga individuato o il livello di PTH non diminuisca, si deve procedere a un'esplorazione bilaterale e identificare tutte e quattro le ghiandole paratiroidee.
In caso di sospetto di carcinoma, eventualmente ampliamento mediante resezione en-bloc delle strutture adiacenti (emitiroidectomia, muscolatura retta del collo, tessuti molli). Linfoadenectomia solo in caso di riscontro di linfonodi sospetti.
