Anatomia - Colecistectomia, aperta

Il dotto biliare trasporta la bile dal fegato al duodeno. In questo modo la bile contribuisce alla digestione degli alimenti ricchi di grassi. Le vie biliari iniziano a livello intraepatico con il dotto epatico destro e sinistro (D. hepaticus dexter et sinister), che discendono dal fegato. Alla loro confluenza questi due dotti formano il Ductus hepaticus communis. Nel suo ulteriore decorso verso il duodeno, a questo dotto si unisce il Ductus cysticus, che proviene dalla colecisti (Vesica biliaris). Insieme entrambi formano ora il Ductus choledochus, che sbocca nel duodeno. La Papilla duodeni major (papilla di Vater) rappresenta uno sfintere che regola il flusso della bile dal D. choledochus nel duodeno.

L'apporto arterioso della colecisti avviene nel 75 % dei casi tramite un'unica A. cystica, che si dirama dalla A. hepatica destra decorrente dorsalmente al D. hepaticus dexter (v. fig. sopra). Nei restanti casi la A. cystica si dirama da altri rami delle arterie epatiche o anche dalla A. gastroduodenalis e decorre ventralmente al D. hepaticus comm., oppure più rami arteriosi si portano alla colecisti. Pertanto, qualora durante l'intervento si verifichi un sanguinamento poco chiaro, questo di solito si arresta mediante compressione della A. hepatica nel Lig. hepatoduodenale o dopo l'applicazione di una pinza vascolare in sede sovraduodenale (cosiddetta manovra di Pringle). Un sanguinamento persistente può indicare un'arteria epatica accessoria proveniente dalla A. mesenterica superior!

Le anomalie del D. cysticus sono più rare delle variazioni vascolari, ma di maggiore importanza per quanto riguarda il rischio di lesioni del D. choledochus. Il D. cysticus può sboccare nel sistema delle vie biliari in qualsiasi punto, inclusa la papilla. Di conseguenza la lunghezza del D. cysticus varia; esso può essere molto corto o assente, decorrere a spirale davanti o dietro il D. hepaticus comm., oppure condividere con esso una parete comune (duplicatura del D. choledochus). Inoltre, dotti biliari accessori provenienti dal fegato possono sboccare nel D. cysticus, nella colecisti o nel D. hepaticus destro. Qualora il D. cysticus non sia chiaramente visibile, esiste la possibilità di aprire la colecisti e sondare il dotto dall'interno. Alternativa: in situazioni poco chiare, colangiografia intraoperatoria!

Le lesioni del D. choledochus derivano da anomalie anatomiche o da alterazioni correlate alla malattia. Una trazione eccessiva sul D. cysticus può portare a un posizionamento troppo profondo della pinza di sezione, cosicché il margine del coledoco viene incluso e legato insieme! Ciò porta poi alla sezione o alla stenosi del dotto biliare principale.

Attraverso il Lig. falciforme e l'inserzione del Lig. teres hepatis sulla superficie diaframmatica, nonché la Fissura sagittalis sulla superficie viscerale, il fegato viene suddiviso macroscopicamente in un lobo destro più grande e un lobo sinistro più piccolo (rapporto di volume circa 80 : 20), sebbene questa suddivisione morfologica non corrisponda alla struttura funzionale del fegato. La suddivisione funzionale del fegato è determinata dalla ramificazione delle strutture portali: vena porta, A. hepatica e dotto biliare. Queste tre strutture anatomiche si ramificano non solo nell'ilo epatico, ma anche all'interno del parenchima, prevalentemente nella stessa direzione. Ogni segmento epatico è completamente indipendente dagli altri segmenti per quanto riguarda l'apporto ematico e il deflusso biliare e può essere rimosso chirurgicamente senza compromettere la funzione del restante fegato.

Il termine "anatomia funzionale" si riferisce quindi a una sottostrutturazione del fegato, che si basa sulla delimitabilità di distretti parenchimali emodinamicamente indipendenti e la cui conoscenza è essenziale per la strategia operatoria nelle procedure di resezione epatica.

La suddivisione funzionale del fegato si basa sulla ramificazione portale in singole subunità indipendenti tra loro, i segmenti.

Di norma la vena porta si divide nell'ilo epatico in un tronco principale destro e sinistro. Il confine di questi territori di irrorazione si trova nella linea cava-colecisti ("linea di Cantlie"). Attraverso un'ulteriore biforcazione del rispettivo tronco portale, sul lato destro si origina un tronco anteromediale nonché un tronco posterolaterale per i segmenti epatici V/VIII e VI/VII rispettivamente. Il tronco principale sinistro decorre trasversalmente verso sinistra e poi come pars umbilicalis in direzione anteriore e termina in corrispondenza del punto di inserzione del Lig. teres hepatis nel cosiddetto recessus rex. Il tronco portale principale sinistro emette rami per i due segmenti latero-sinistri II e III nonché per i segmenti mediani IVa e IVb. Una posizione particolare è occupata dal lobo caudato, poiché può ricevere robusti afflussi sia dal tronco portale principale sinistro sia da quello destro.

Secondo Couinaud si distinguono otto segmenti epatici portali venosi, numerati in senso orario a partire dal lobo caudato come segmento I:

Il fegato è attraversato in direzione caudocraniale da tre tronchi venosi principali, ossia dalla vena epatica destra, media e sinistra, che suddividono il fegato complessivamente in quattro settori epatici. La vena epatica sinistra drena quasi esclusivamente il lobo epatico latero-sinistro e di norma si unisce, poco prima del suo sbocco nella vena cava, con la vena epatica media, che decorre lungo la linea cava-colecisti. La vena epatica destra decorre tra i segmenti posterolaterali e anteromediali. Il lobo caudato dispone di un drenaggio venoso autonomo, costituito da molteplici piccole vene che sboccano posteriormente direttamente nella vena cava, le cosiddette vene di Spieghel.

Gli ili portali dei segmenti epatici II, III e IV si trovano in sede extraepatica e possono essere isolati con relativa facilità nella porzione anteriore della fissura ombelicale sinistra. Gli ili dei segmenti epatici destri si trovano in sede intraepatica. Eccezioni si verificano occasionalmente e riguardano per lo più il segmento VI. Ancora più variabile dell'anatomia della vena porta è quella delle vene epatiche.

Varianti

Sistema della vena porta

• Le anomalie della biforcazione della vena porta riguardano quasi sempre il tronco portale principale destro
• Triforcazione della vena porta: il tronco principale destro è assente, al suo posto sono presenti due rami per i doppi segmenti destri V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); occasionalmente uno dei rami destri può anche originare dal tronco portale principale sinistro (Fig.1b)
• Le varianti del sistema portale sinistro raramente interessano il tronco principale, ma quasi sempre la divisione: diversi piccoli rami portali al posto di due rami segmentari IVa/IVb, occasionalmente anche un ramo aggiuntivo, intermedio, tra i rami segmentari II e III

Fig. 1a e 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = ramo portale anteriore destro, RP = ramo portale posteriore destro

Vene epatiche

• Le varianti delle vene epatiche sono più frequenti di quelle del sistema portale
• Le deviazioni dai settori epatici descritti da Couinaud interessano in particolare i territori della vena epatica destra e media