Colecistectomia, aperta

La via d'accesso preferita è la laparotomia trasversale dell'addome superiore a destra. Questa incisione può essere estesa a sinistra a piacere. Prima che la chirurgia laparoscopica potesse affermarsi, veniva tradizionalmente raccomandata l'incisione sottocostale destra (secondo Kocher) (v. immagine in alto).
Dopo aver inciso la cute, il tessuto adiposo sottocutaneo viene sezionato in modo netto fino al foglietto anteriore della guaina del retto. Successivamente si apre la fascia e il muscolo retto addominale viene sezionato trasversalmente con la diatermia. Con l'ausilio di una sonda scanalata di Kocher, che viene fatta scorrere in modo smusso sotto il muscolo, si possono evitare lesioni termiche delle strutture dorsali. Nella parte laterale dell'incisione vengono sezionati il M. obliquus externus, internus e il M. transversus abdominis. La guaina posteriore del retto / fascia transversalis così esposta viene aperta con cautela insieme al peritoneo, risparmiando le strutture intra-addominali.

Nota:

Le incisioni pararettali sono obsolete.
La lunghezza dell'incisione dipende sempre dalle circostanze individuali.
Non incidere mai direttamente sull'arcata costale, poiché in tal caso non è disponibile tessuto sufficiente per la chiusura della ferita.
In caso di fegato ingrossato, l'incisione può essere effettuata anche notevolmente più caudale.

Dopo l'esplorazione dell'addome, in particolare nell'area del triangolo di Calot, se necessario, liberazione di aderenze della colecisti, di solito con il colon trasverso e il duodeno.
Quindi si mette in tensione la colecisti con la pinza da presa d'organo. Se la colecisti è troppo tesa e ripiena, può essere necessaria una puntura preliminare. Incidere la sierosa al fondo, in prossimità del fegato, con normali forbici, bisturi, diatermia o forbici bipolari. Per esperienza, in questo caso è da preferire il metodo termico, poiché riduce nettamente la tendenza al sanguinamento (nella procedura anterograda la colecisti rimane inizialmente ancora vascolarizzata, l'apporto ematico - legatura dell'arteria cistica – viene interrotto solo alla fine). Poi la trazione sulla colecisti viene aumentata con cautela, facendo così emergere lo strato pressoché avascolare tra colecisti e fegato. In tal modo la colecisti può essere mobilizzata dal letto epatico con contestuale sezione della sierosa. In questo passaggio occorre prestare attenzione a piccoli dotti biliari accessori, che talvolta decorrono direttamente dal fegato nella colecisti e devono essere legati separatamente.

Nota:

Al giorno d'oggi, nella chirurgia a cielo aperto della colecisti, si preferisce la colecistectomia anterograda, ovvero la preparazione dal fondo verso il legamento epatoduodenale. Ciò è dovuto principalmente al fatto che questo tipo di preparazione offre vantaggi in caso di anatomia poco chiara e di strutture inizialmente non identificabili nell'area del triangolo di Calot, purché ci si muova rigorosamente lungo la parete della colecisti. Svantaggio: la tendenza al sanguinamento è maggiore, poiché l'arteria non è ancora legata.