Colecistectomia, aberta

A via de acesso preferida é a laparotomia abdominal superior transversa à direita. Essa incisão pode ser estendida para a esquerda conforme desejado. Antes que a cirurgia laparoscópica pudesse se estabelecer, a incisão subcostal direita (Kocher) (veja a imagem acima) era tradicionalmente recomendada.
Após cortar a pele, o tecido adiposo subcutâneo é dividido de forma aguda até a lâmina anterior da bainha do reto. Em seguida, a fáscia é aberta e o reto abdominal é dividido transversalmente com diatermia. Ao usar um retrator de Kocher, que é empurrado de forma romba sob o músculo, lesões térmicas em estruturas dorsais podem ser evitadas. Na parte lateral da incisão, o M. obliquus externus, internus e M. transversus abdominis são divididos. A bainha posterior do reto / fáscia transversal exposta então é cuidadosamente aberta juntamente com o peritônio, poupando estruturas intra-abdominais.

Nota:

As incisões pararretais são obsoletas.
O comprimento da incisão sempre depende das circunstâncias individuais.
Nunca corte diretamente na margem costal, pois nesse caso não há tecido suficiente disponível para o fechamento da ferida.
Em caso de fígado aumentado, a incisão também pode ser feita significativamente mais caudal.

Após a exploração do abdômen, particularmente na área do triângulo de Calot, se necessário, liberação de aderências da vesícula biliar, geralmente com o cólon transverso e duodeno.
Em seguida, tensionar a vesícula biliar com a pinça de apreensão de órgãos. Se a vesícula biliar estiver muito distendida, pode ser necessária punção prévia. Incisar a serosa no fundo próximo ao fígado com tesoura normal, bisturi, diatermia ou tesoura bipolar. Com base na experiência, métodos térmicos devem ser preferidos aqui, pois isso reduz significativamente a tendência a sangramento (no procedimento anterógrado, a vesícula biliar inicialmente permanece perfundida, o suprimento sanguíneo - ligadura da artéria cística – é interrompido apenas no final). Em seguida, a tração na vesícula biliar é cuidadosamente aumentada, tornando visível a camada quase livre de vasos entre a vesícula biliar e o fígado. Assim, a vesícula biliar pode ser mobilizada do leito hepático com transecção simultânea da serosa. Nesse processo, deve-se prestar atenção aos pequenos ductos biliares acessórios, que ocasionalmente correm diretamente do fígado para a vesícula biliar e devem ser ligados separadamente.

Nota: 

Atualmente, na cirurgia aberta de vesícula biliar, a colecistectomia anterógrada, preparação do fundo em direção ao ligamento hepatoduodenal, é preferida. Isso se deve principalmente ao fato de que esse tipo de preparação oferece vantagens em anatomia obscura e estruturas inicialmente não identificáveis na área do triângulo de Calot, desde que se mova estritamente ao longo da parede da vesícula biliar. Desvantagem: A tendência a sangramento é maior, pois a artéria ainda não está ligada.

Exposição da artéria cística no triângulo de Calot (ducto biliar – superfície inferior do fígado – colo cístico). Divisão com o auxílio de pinças Overholt. Ligadura simples com material absorvível p.ex. Vicryl 2-0.

Nota: 

A artéria cística geralmente surge do ramo direito da artéria hepática própria. Existem relativamente muitas variantes anatômicas, de modo que uma ligadura acidental do ramo direito pode ocorrer. Por esse motivo, a artéria cística deve ser absolutamente identificada diretamente na vesícula biliar e, em caso de dúvida, traçada centralmente até que a anatomia esteja clara.