Anatomia - Colecistectomia, aberta

O ducto biliar transporta a bile do fígado para o duodeno. Dessa forma, a bile contribui para a digestão de alimentos gordurosos. Os ductos biliares começam intra-hepaticamente com os ductos hepáticos direito e esquerdo (D. hepaticus dexter et sinister), que descem do fígado. Na sua confluência, esses dois ductos formam o Ductus hepaticus communis. No curso posterior desse ducto para o duodeno, o Ductus cysticus se junta, que vem da vesícula biliar (Vesica biliaris). Juntos, ambos formam o Ductus choledochus, que se abre no duodeno. A Papilla duodeni major (papila de Vater’s) representa um esfíncter que regula o fluxo de bile do D. choledochus para o duodeno.

O suprimento arterial da vesícula biliar ocorre em 75% via uma única A. cystica, que se ramifica da A. hepatica direita correndo dorsal ao D. hepaticus dexter (veja fig. acima). Nos casos restantes, a A. cystica se ramifica de outros ramos das artérias hepáticas ou também da A. gastroduodenalis e corre ventral ao D. hepaticus comm., ou vários ramos arteriais se estendem até a vesícula biliar. Portanto, se ocorrer sangramento obscuro durante a operação, ele geralmente para pela compressão da A. hepatica no Lig. hepatoduodenale ou após a colocação de um clamp vascular supraduodenal (a chamada manobra de Pringle). Sangramento persistente pode indicar uma artéria hepática acessória da A. mesenterica superior!

Anomalias do D. cysticus são mais raras que variações vasculares, mas de maior importância em relação ao risco de lesões ao D. choledochus. O D. cysticus pode desaguar no sistema biliar em qualquer ponto, incluindo a papila. Consequentemente, o comprimento do D. cysticus varia; ele pode ser muito curto ou ausente, correr em espiral na frente ou atrás do D. hepaticus comm., ou compartilhar uma parede comum com ele (duplicação do D. choledochus). Além disso, ductos biliares acessórios do fígado podem desaguar no D. cysticus, na vesícula biliar ou no D. hepaticus direito. Se o D. cysticus não for claramente visível, há a opção de abrir a vesícula biliar e sondar o ducto de dentro. Alternativa: em situações obscuras, colangiografia intraoperatória!

Lesões ao D. choledochus resultam de anomalias anatômicas ou mudanças relacionadas à doença. Tração excessiva no D. cysticus pode levar à colocação do clamp de ligadura muito profundo, de modo que a borda do choledochus também seja capturada e ligada! Isso então leva à transecção ou estenose do ducto biliar principal.

O fígado é macroscopicamente dividido em um lobo direito maior e um lobo esquerdo menor (razão de volume aprox. 80 : 20) pelo ligamento falciforme e a inserção do ligamento redondo do fígado na superfície diafragmática, bem como pela fissura sagital na superfície visceral, embora essa divisão morfológica não corresponda à estrutura funcional do fígado. A divisão funcional do fígado é determinada pela ramificação das estruturas portais: veia porta, artéria hepática e ducto biliar. Essas três estruturas anatômicas se ramificam não apenas na porta hepática, mas também predominantemente na mesma direção dentro do parênquima. Cada segmento hepático é completamente independente dos outros segmentos em termos de suprimento sanguíneo e drenagem biliar e pode ser removido cirurgicamente sem comprometer a função do fígado restante.

O termo “anatomia funcional” refere-se, assim, a uma subestruturação do fígado, que se baseia na delimitabilidade de distritos parenquimatos hemodinamicamente independentes e cujo conhecimento é essencial para a estratégia operatória em procedimentos de ressecção hepática.

A divisão funcional do fígado baseia-se na ramificação portal em subunidades individuais e independentes, os segmentos.

Normalmente, a veia porta divide-se no hilo hepático em um tronco principal direito e esquerdo. O limite dessas áreas de suprimento fica na linha cava-vesícula biliar (“linha de Cantlie”). Por meio de uma nova bifurcação do respectivo tronco da veia porta, surgem no lado direito um tronco anteromedial e um posterolateral para os segmentos hepáticos V/VIII e VI/VII, respectivamente. O tronco principal esquerdo estende-se transversalmente para a esquerda e depois como pars umbilicaris anteriormente e termina no local de inserção do ligamento redondo do fígado no chamado recessus rex. O tronco principal portal esquerdo emite ramos para os dois segmentos laterais esquerdos II e III, bem como para os segmentos medianos IVa e IVb. O lobo caudado ocupa uma posição especial, pois pode receber influxos fortes do tronco principal portal esquerdo e também do direito.

De acordo com Couinaud, distinguem-se oito segmentos hepáticos venosos portais, que, começando com o lobo caudado como segmento I, são numerados no sentido horário:

Segmento I	Lobo caudado
Segmento I/II/III	Lobo hepático lateral esquerdo
Segmento IV	Setor paramediano esquerdo (lobo quadrado)
Segmento I/II/III/IV	Metade esquerda do fígado
Segmento V/VIII	Setor paramediano direito
Segmento VI/VII	Setor lateral direito
Segmento V/VI/VII/VIII	Metade direita do fígado

O fígado é atravessado em direção caudocranial por três troncos venosos principais, a saber, a veia hepática direita, média e esquerda, que dividem o fígado em um total de quatro setores hepáticos. A veia hepática esquerda drena quase exclusivamente o lobo hepático lateral esquerdo e geralmente se une pouco antes de sua entrada na veia cava com a veia hepática média, que corre ao longo da linha cava-vesícula biliar. A veia hepática direita corre entre os segmentos posterolateral e anteromedial. O lobo caudado tem sua própria drenagem venosa, que consiste em múltiplas pequenas veias que deságuam diretamente dorsalmente na veia cava, as chamadas veias de Spieghel.

Os hilos portais dos segmentos hepáticos II, III e IV ficam extra-hepaticamente e podem ser dissecados com relativa facilidade na seção anterior da fissura umbilical esquerda. Os hilos dos segmentos hepáticos do lado direito ficam intra-hepaticamente. Exceções ocorrem ocasionalmente e geralmente dizem respeito ao segmento VI. A anatomia das veias hepáticas é ainda mais variável do que a da veia porta.

Variantes

Sistema da Veia Porta

• Anomalias da bifurcação da veia porta quase sempre afetam o tronco principal da veia porta direita
• Trifurcação da veia porta: o tronco principal direito está ausente, em vez disso, há dois ramos para os segmentos duplos direitos V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, um dos ramos direitos também pode originar-se do tronco principal da veia porta esquerda (Fig.1b)
• Variantes do sistema da veia porta esquerda raramente afetam o tronco principal, mas quase sempre a divisão: vários pequenos ramos da veia porta em vez de dois ramos segmentares IVa/IVb, ocasionalmente também um ramo intermediário adicional entre os ramos segmentares II e III

Fig. 1a e 1b: PV = veia porta, LPV = veia porta esquerda, RA = ramo anterior direito da veia porta, RP = ramo posterior direito da veia porta

Veias Hepáticas

• Variantes das veias hepáticas são mais comuns do que as do sistema da veia porta
• Desvios dos setores hepáticos descritos por Couinaud afetam particularmente os territórios da veia hepática direita e média

A artéria hepática comum origina-se do tronco celíaco; em casos raros, tem origem diretamente da aorta ou da artéria mesentérica superior. Após emitir a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria divide-se no hilo hepático nas artérias hepáticas direita e esquerda. Não infrequentemente, ramos extra-hepáticos adicionais são encontrados, como a artéria para o segmento IV, que geralmente surge da artéria hepática esquerda logo antes da fissura umbilical.

Variantes

• Desvios do tipo de distribuição normal são encontrados em 30% dos casos
• as variantes anatômicas mais comuns são uma artéria hepática própria ou acessória da artéria mesentérica superior (Fig. 2a-b) ou da artéria gástrica esquerda (Fig. 2c-d)
• ocasionalmente, ambas as variantes ocorrem juntas (Fig. 2e)

A porção extra-hepática do ducto hepático esquerdo tem aproximadamente 3-5 cm de comprimento e surge na fissura umbilical da união dos dois ductos dos segmentos II e III. Proximal ao local dessa união, o ducto biliar do segmento IV geralmente é incorporado.

O ducto hepático direito é muito curto, cerca de 1 cm, e recebe secreção biliar via um ramo anterior e posterior dos segmentos V, VI, VII e VIII. Ocasionalmente, o ducto hepático direito pode também estar ausente.

Variantes

Ducto hepático esquerdo

• variante mais comum (aprox. 25 %) e clinicamente mais significativa é uma abertura comum do ducto biliar do segmento IV com os ductos biliares dos segmentos II/III (Fig. 3a)
• em ressecções laterais esquerdas, doações de fígado vivo correspondentes e em divisão de fígado, comprometimentos da drenagem biliar do segmento IV podem ocorrer facilmente

Ducto hepático direito

• ocasionalmente muito curto ou ausente, de modo que pedículos anterior e posterior para o duplo segmento V/VIII ou VI/VII surgem diretamente do ducto hepático comum (Fig. 3b); uma bifurcação hepática típica está então ausente

Fig. 3b a 3g: rp = ducto biliar posterior direito, ra = ducto biliar anterior direito, dhs = ducto hepático esquerdo

Variantes de confluência

• Abertura do ducto biliar posterior diretamente no ducto cístico, ducto hepático comum ou colédoco (Fig. 3c-d)

• Abertura do ducto biliar direito anterior e muito mais frequentemente posterior no ducto hepático esquerdo (Fig. 3e-g)
• importante na hemi-hepatectomia esquerda: transecção acidental pode levar a vazamentos biliares pronunciados e colestase segmentar no lobo hepático direito

O fígado possui duas vias de drenagem linfática:

1. Na maior parte (90%), a linfa do fígado flui para os linfonodos no portal hepático e dali via Nodi lymphatici coeliaci para o Truncus intestinalis.
2. A segunda via de drenagem (10%) refere-se à área superficial da Facies diaphragmatica e da Area nuda. A linfa passa através do diafragma para os Nodi lymphatici phrenici superiores e via vasos linfáticos mediastinais para o ângulo venoso direito.