Terapia da colecistolitíase assintomática
Após o diagnóstico de colecistolitíase assintomática, o risco de desenvolver sintomas é de 2-4% por ano nos primeiros 5 anos e depois diminui pela metade. O risco de complicações biliares é de apenas 0,1-0,3% por ano [1]. Uma colecistectomia profilática não aumenta a expectativa de vida em portadores de cálculos assintomáticos, pois o risco cirúrgico supera a probabilidade de desenvolver complicações biliares [2]. Várias diretrizes concordam, portanto, que a colecistolitíase assintomática geralmente não representa uma indicação para cirurgia [3, 4, 5].
Um caso especial são os portadores de cálculos assintomáticos com concreções na vesícula biliar > 3 cm. De acordo com a diretriz alemã S3 de 2017, a colecistectomia deve ser considerada nesses casos, pois o risco de desenvolver carcinoma de vesícula biliar é aumentado em até 10 vezes [6].
Recomendação para portadores de cálculos assintomáticos no contexto da cirurgia de obesidade
A diretriz alemã S3 de 2017 recomenda realizar uma colecistectomia no contexto da cirurgia de obesidade apenas em portadores de cálculos sintomáticos [4]. As diretrizes EASL de 2016 concordam com a diretriz S3 nesse aspecto, mas apenas em um nível de evidência muito baixo [5]. Isso se reflete na diretriz S3 em uma segunda declaração sobre esse tema, de acordo com a qual uma colecistectomia simultânea pode ser realizada em pacientes assintomáticos durante procedimentos malabsortivos importantes no intestino delgado.
Em comparação com a ressecção em manga e a banda gástrica, a reconstrução laparoscópica em Y de Roux tem o maior risco de formação de cálculos biliares pós-operatórios [7]. A recomendação de que a colecistectomia simultânea deve ser realizada apenas em portadores de cálculos sintomáticos é refletida em um estudo de registro e uma meta-análise [8, 9]. A probabilidade de uma colecistectomia secundária foi baixa nesses estudos após a reconstrução laparoscópica em Y de Roux em 6,8%, e em 5,3% dos casos isso se deveu a colecistolitíase sintomática. A colecistectomia secundária foi realizada quase sempre (95,5%) por via laparoscópica com uma morbidade muito baixa (1,8%).
Terapia da colecistolitíase sintomática
Há um consenso entre todas as sociedades profissionais quanto à terapia da colecistolitíase sintomática. Assim, a diretriz alemã S3 de 2017 recomenda a colecistectomia para colecistolitíase não complicada com dor biliar típica [4].
O objetivo da colecistectomia é prevenir sintomas biliares recorrentes e complicações posteriores, bem como prevenir o carcinoma de vesícula biliar. Pacientes não tratados desenvolvem cólica novamente em cerca de 70% dos casos nos 2 anos seguintes, e 4% requerem colecistectomia aguda [10]. O risco de complicações biliares é de 1-3% por ano. Se o paciente permanecer assintomático por 5 anos, ele é considerado novamente um portador de cálculos assintomático e não precisa se submeter a colecistectomia [11]. Para o lodo biliar, a diretriz alemã S3 recomenda o mesmo procedimento que para a colecistolitíase sintomática [4]. A terapia conservadora-medicamentosa ou a litotripsia é obsoleta nos dias de hoje [3].
Profilaxia antibiótica na colecistectomia eletiva
Todas as diretrizes acima concordam que em pacientes de baixo risco, não é necessária a administração profilática de antibióticos durante a colecistectomia eletiva. Não há estudo prospectivo, randomizado com números de pacientes suficientemente grandes para esclarecer a questão, mas várias meta-análises, dados de registro da Alemanha e da Suécia e uma revisão Cochrane [12, 13].
As diretrizes SAGES fazem a mesma declaração para pacientes de baixo risco, elaborando mais sobre esse ponto [14]:
- Em pacientes de alto risco (idade > 60 anos, diabéticos, cólica biliar nos últimos 30 dias antes da cirurgia, icterícia, colangite ou colecistite aguda), a administração de antibióticos pode reduzir a taxa de infecções de ferida.
- Se a profilaxia antibiótica for realizada, ela deve ser feita 1 hora antes da incisão da pele.
- Na colecistectomia aberta ou conversão de procedimento laparoscópico para aberto, a taxa de infecção de ferida pode ser reduzida de 15 para 6% [13].
Recomendação para vesícula biliar em porcelana
Para o desenvolvimento de carcinoma de vesícula biliar em vesículas biliares calcificadas, um risco de até 62% foi relatado no passado. De acordo com estudos mais recentes, esse número é alto demais [15, 16]. No entanto, recomenda-se colecistectomizar profilaticamente pacientes assintomáticos com vesícula biliar em porcelana [4, 5, 14].
Recomendação para o tratamento de pólipos da vesícula biliar
A incidência de pólipos da vesícula biliar na Alemanha é de cerca de 6% [17]. A frequência de adenomas nesses pacientes é de cerca de 5%. Adenomas > 1 cm de tamanho contêm carcinoma em até 50% dos casos, razão pela qual esses pacientes devem ser colecistectomizados profilaticamente [18]. Em adenomas ainda maiores (1,8-2 cm), a incidência de carcinoma aumenta ainda mais, razão pela qual a colecistectomia aberta primária deve ser realizada do ponto de vista oncológico [19].
Pólipos da vesícula biliar < 1 cm de tamanho têm um risco significativamente menor de degeneração, de modo que, embora a colecistectomia imediata não seja necessária, os pacientes devem ser monitorados regularmente por ultrassonografia [19]. Se os pacientes desenvolverem sintomas biliares ou fatores de risco adicionais (idade > 50 anos, pólipos solitários, cálculos biliares, pólipos de crescimento rápido), a indicação para cirurgia é dada [18, 20].
A endossongrafia é superior à ultrassonografia transcutânea para o diagnóstico de pólipos da vesícula biliar (87–97% versus 52–76%) [21].
As diretrizes SAGES de 2010 recomendam colecistectomia laparoscópica para o tratamento de pólipos da vesícula biliar em pacientes com pólipos grandes, singulares ou em pacientes com sintomas concomitantes. Uma estratégia de “esperar e observar” é recomendada para pacientes com pólipos pequenos (< 5 mm) [14].
As diretrizes EASL de 2016 elaboram sobre as recomendações [5]:
- Colecistectomia em pacientes com pólipos da vesícula biliar > 1 cm independentemente dos sintomas e independente da presença de cálculos biliares
- Colecistectomia em pacientes com colangite esclerosante primária e pólipos da vesícula biliar
- Sem colecistectomia em colecistolitíase assintomática e pólipos pequenos (< 5 mm)
A diretriz alemã S3 recomenda colecistectomia apenas em pacientes com colecistolitíase e pólipos da vesícula biliar ≥ 1 cm independente da sintomatologia [4].
Recomendação para laparoscopia em cirrose hepática Child-Pugh A e B
Pacientes com cirrose hepática estão predispostos ao desenvolvimento de colecistolitíase. Estudos mostraram morbidade aceitável (9,5-23%) e mortalidade (0-6,3%) para colecistectomia laparoscópica em pacientes Child-Pugh A e B. Um estudo prospectivo randomizado mostrou superioridade da técnica laparoscópica sobre a aberta [22]. A colecistectomia laparoscópica não é recomendada para pacientes Child-C.
As diretrizes acima concordam nisso com diferentes níveis de evidência e graus de recomendação.
Recomendações para a terapia da colecistite aguda
A complicação mais comum da colecistolitíase é a colecistite aguda, que em > 90% dos casos é causada por uma obstrução transitória ou permanente do fluxo devido a concreções no ducto cístico. Nesses casos, a colecistectomia laparoscópica é realizada como padrão.
As recomendações das várias diretrizes sobre o momento ideal da colecistectomia após o diagnóstico de colecistite aguda são as seguintes:
- Diretriz alemã S3 [4]
A colecistite aguda é uma indicação para colecistectomia laparoscópica precoce. Esta deve ser realizada dentro de 24 h após a admissão hospitalar.
- EASL [5]
Uma colecistectomia precoce (de preferência dentro de 72 h após a admissão) deve ser realizada por um cirurgião experiente.
- SAGES [14]
A colecistectomia precoce (dentro de 24–72 h após o diagnóstico) pode ser realizada sem uma taxa de conversão aumentada para procedimento aberto e sem risco aumentado de complicações e pode reduzir tanto os custos hospitalares quanto o tempo de internação.
- Tokyo [23]
Determinação da estratégia de terapia após determinar a gravidade da colecistite aguda. Para ambos os graus I (leve) e II (moderado), a colecistectomia laparoscópica deve idealmente ser realizada prontamente após o início dos sintomas se o paciente tolerar a cirurgia. Em caso de inflamação grave (grau III), a função orgânica deve primeiro ser assegurada.
As Diretrizes de Tokyo de 2013 foram criticadas por muitas sociedades profissionais como muito conservadoras e não atualizadas [24,25]. Com base na literatura atual, a colecistectomia imediata dentro de 24–48 h está associada a um benefício claro para o paciente, o qual é negado aos pacientes de grau II de acordo com as recomendações de tratamento das Diretrizes de Tokyo 2013.
Recomendação para carcinoma de vesícula biliar, carcinoma in situ (Tis) e carcinoma mucoso (T1a)
Carcinomas de vesícula biliar incidentais são encontrados em menos de 1% das amostras de colecistectomia. Para a terapia adicional, o estágio T é decisivo, razão pela qual a diretriz alemã S3, em concordância com as diretrizes SAGES, afirma que a remoção da vesícula biliar é suficiente para carcinoma in situ (Tis) ou carcinoma mucoso (T1a) [5, 14].
Nos estágios tumorais iniciais mencionados, não há disseminação linfática nem perineural [26]. Assim, a ressecção parcial do fígado ou linfadenectomia não é indicada. Para todos os estágios tumorais ≥ T1b, a rerressecção oncológica deve ser realizada com intenção curativa (ressecção em cunha com ressecção de 2-3 cm de cuff hepático). Se o status R0 for alcançado, os resultados após 4 anos são muito bons [26].
Recomendação para colecistectomia laparoscópica na gravidez
Cálculos biliares e lodo se formam em cerca de 5% de todas as mulheres grávidas, com cerca de 1% de complicações associadas a cálculos biliares ainda durante a gravidez [27]. Se o manejo conservador for usado, 92% dos pacientes no primeiro trimestre experimentam sintomas recorrentes, 64% no segundo trimestre e 44% no terceiro trimestre. A letalidade fetal devido a complicações biliares é de 12-60% e, assim, significativamente maior do que devido a colecistectomia laparoscópica indicada (1,2%). Quanto à mortalidade fetal ou taxa de nascimento prematuro, a situação atual dos estudos não mostra diferenças significativas entre colecistectomia aberta ou laparoscópica (5% vs. 4%) [28].
A diretriz alemã S3 recomenda quanto à colecistectomia laparoscópica durante a gravidez que o procedimento pode ser realizado em qualquer trimestre se houver uma indicação urgente. Além disso, pacientes que já se tornaram sintomáticas no 1º trimestre devem ser operadas precocemente de forma eletiva devido ao risco significativo de recorrência no curso adicional da gravidez [5].
Essa declaração é confirmada pelas diretrizes SAGES sobre diagnóstico, tratamento e uso da laparoscopia durante a gravidez:
- Para processos abdominais agudos, a laparoscopia diagnóstica também é uma opção segura e eficaz durante a gravidez.
- A colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha para pacientes grávidas com doença de cálculos biliares independentemente do trimestre.
- As mesmas indicações para tratamento laparoscópico de doenças abdominais agudas se aplicam a pacientes grávidas como a não grávidas.
- A laparoscopia pode ser realizada com segurança em qualquer trimestre.
Recomendação para técnicas de acesso da colecistectomia laparoscópica
Uma operação laparoscópica é geralmente o procedimento padrão para colecistectomia. Tanto a diretriz alemã S3 quanto as diretrizes EASL e SAGES fazem recomendações para o tipo de acesso laparoscópico. Enquanto a diretriz SAGES faz declarações bastante vagas, as diretrizes S3 e EASL são específicas no sentido de que a colecistectomia laparoscópica deve ser realizada em técnica de 4 trocartes [4, 5, 14].
Atualmente, não há estudos grandes, randomizados que demonstrem uma vantagem para incisão única (SILS) ou cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural (NOTES), de modo que essas técnicas não podem ser recomendadas atualmente como padrão. O tempo operatório e a taxa de complicações dependem fortemente da experiência do cirurgião, e a dor pós-operatória não é significativamente reduzida nem pela técnica SILS nem pelo procedimento NOTES [29, 30].