Gestão perioperatória - Colecistectomia, aberta

Nota: A colecistectomia laparoscópica é considerada o padrão ouro! Portanto, deve sempre haver razões especiais para um procedimento aberto.

Indicações Gerais

• Colecistolitíase sintomática
• Coledocolitíase com ou sem pancreatite biliar
• Colecistite
• Empiema e gangrena da vesícula biliar
• Obstrução do ducto cístico
• Tumores benignos e malignos da vesícula biliar
• Síndrome de Mirizzi
• Portadores crônicos de Salmonella

Indicações Especiais

• Operações prévias extensas no abdome superior
• Condições anatômicas não claras
• Abscessos e empiemas maiores
• Pacientes que, devido à sua condição, não toleram um capnoperitônio
• Coledocolitíase que não pode ser tratada endoscopicamente
• Malignidade confirmada

Comorbidade grave não é uma razão para não operar no caso de uma indicação vital.

• História: Dores cólicas(> 15 minutos) no abdome superior direito/epigástrio, icterícia e febre estão entre os principais sintomas de doenças da vesícula biliar e ductos biliares.
• Exame clínico: Sintomas típicos de colecistite aguda são dores abdominais superiores do lado direito, sinal de Murphy (dor localizada sobre a vesícula biliar sob pressão direta), marcadores inflamatórios elevados e febre.
• Laboratório: Hemograma completo, PCR, transaminases, bilirrubina, amilase, lipase, em caso de suspeita de malignidade possivelmente marcador tumoral CA 19-9, antes da cirurgia se necessário coagulação, eletrólitos, creatinina.
• Exame de ultrassom abdominal: Detecção de cálculos, espessamento da parede ou tripla camada da parede da vesícula biliar, bem como sinal de Murphy palpável sonograficamente em colecistite aguda.
• Se não houver indicações para coledocolitíase (clínicas, laboratoriais e ultrassonográficas), pode-se dispensar imagens adicionais.
• Uma CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) deve ser realizada apenas com intenção terapêutica. Em caso de dúvida, preceder com endossenografia ou CPRM.
• A endossenografia tem a maior sensibilidade para a detecção de cálculos no DBC.
• TC, CPRM/RM em caso de achados ultrassonográficos pouco claros ou suspeita de tumor.
• Coledocoscopia apenas para questões específicas, suspeita de malignidade ou achados pouco claros, especialmente para esclarecimento de patologias dos ductos biliares.
• Gastroscopia, se o quadro clínico não for claro e as queixas puderem vir também do estômago.

• Em colecistite aguda ou coledocolitíase: terapia antibiótica perioperatória
• Em colecistectomia eletiva: Descontinuação de Metformina, mudança de fenprocumona para heparina de baixo peso molecular
• Caso contrário, profilaxia antibiótica perioperatória de dose única opcional

Geral: 

Trombose, Embolia, Pneumonia, Formação de queloide, Hérnias de cicatriz, Lesão nos nervos da pele, Intolerância a medicamentos, Infecção da ferida, Sangramento secundário, Formação de hematoma, Seroma

Específico: 

Lesão em órgãos abdominais como cólon e intestino delgado, estômago, fígado
Lesão ou seccionamento dos ductos biliares de drenagem com suas consequências às vezes significativas
Possível mudança vitalícia nos hábitos alimentares e intestinais
Fístulas biliares
Pancreatite

Nota: 

Lesões nos ductos biliares são complicações com morbidade e mortalidade significativas.

Anestesia por intubação

• Pernas estendidas ao longo da mesa
• Hiperlordose com a parte superior do corpo ligeiramente elevada
• Braços podem ser abduzidos ou aduzidos de forma variável. No lado esquerdo, a adução é recomendada, pois o intensificador de imagem pode ser usado daqui, se necessário.

• Cirurgião à direita, assistente à esquerda do lado do paciente (para colecistectomia aberta, um 2º assistente geralmente é muito útil)
• Enfermeira da sala de cirurgia com mesa de instrumentos no final dos pés
• Se necessário, intensificador de imagem com monitor à esquerda do paciente

• Bandeja de laparotomia padrão com retractores hepáticos longos, largos, bem como estreitos
• Diatermia, uma tesoura bipolar é muito útil
• Retrator abdominal

analgesia pós-operatória:

Anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, escalonamento com analgésicos contendo opioides pode ocorrer.
Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimentos).
Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

acompanhamento médico:

• Qualquer sonda gástrica é removida no final da operação
• Verificação laboratorial com os seguintes parâmetros no 1º-2º dia pós-op.: hemograma pequeno, PCR, transaminases, bilirrubina, amilase e lipase. Em caso de anormalidades, diagnósticos adicionais como ultrassom, RM, TC ou CPRE.
• Monitoramento da qualidade e quantidade da secreção de drenagem. Geralmente remoção no 2º ou 3º dia pós-operatório. Em caso de anormalidades, diagnósticos adicionais, veja acima.
• Se material de sutura não absorvível foi usado, remoção da sutura ocorre no 10º-12º dia pós-operatório.

Profilaxia de trombose: 

Na ausência de contraindicações, devido ao risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30min de duração), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição, além de medidas físicas, até a mobilização completa ser alcançada. 
A ser notado: função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas)
Siga o link aqui para a diretriz atual: Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Mobilização: imediata

Fisioterapia: se necessário, exercícios respiratórios para profilaxia de pneumonia

Progressão da dieta: imediata

Regulação do intestino: se necessário, laxantes a partir do 2º dia

Incapacidade para o trabalho: 2-4 semanas

Nota: Em caso de evolução desviada, deve-se impor imediatamente o esclarecimento da causa com todos os meios!