استئصال المرارة، الطريقة المفتوحة

المدخل المُفضَّل هو شق البطن العلوي المستعرض الأيمن (transverse upper abdominal laparotomy). يمكن تمديد هذا الشق نحو اليسار حسب الحاجة. قبل أن ترسّخ الجراحة بالمنظار مكانتها، كان يُوصى تقليدياً بالشق تحت الحافة الضلعية الأيمن (شق Kocher) (انظر الصورة أعلاه).
بعد قطع الجلد، يُقطع النسيج الدهني تحت الجلد قطعاً حاداً حتى الصفيحة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة (rectus sheath). ثم يُفتح اللفافة (fascia) وتُقطع العضلة المستقيمة البطنية (rectus abdominis) قطعاً مستعرضاً بالإنفاذ الحراري (diathermy). وباستخدام مِسبار Kocher الذي يُدفع دفعاً كليلاً تحت العضلة، يمكن تجنّب الإصابات الحرارية للبُنى الظهرية. في الجزء الوحشي من الشق تُقطع العضلة المائلة الخارجية (M. obliquus externus) والمائلة الداخلية (internus) والعضلة المستعرضة البطنية (M. transversus abdominis). ثم يُفتح غمد العضلة المستقيمة الخلفي/اللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) المكشوف بحذر مع الصفاق (peritoneum) مع الحفاظ على البُنى داخل البطن.

ملاحظة:

الشقوق المجاورة للعضلة المستقيمة (Pararektalschnitte) أصبحت مهجورة.
يعتمد طول الشق دائماً على الظروف الفردية.
لا تقطع أبداً مباشرةً عند الحافة الضلعية، لأنه في هذه الحالة لا يتوفر نسيج كافٍ لإغلاق الجرح.
في حال تضخم الكبد، يمكن إجراء الشق في موضع أكثر ذنَبيّةً (أسفل) بوضوح.

بعد استكشاف البطن، لا سيما في منطقة مثلث Calot، وعند الاقتضاء تحرير الالتصاقات المحيطة بالمرارة، غالباً مع القولون المستعرض والاثنا عشر.
ثم يتم شد المرارة باستخدام ملقط إمساك الأعضاء. وإذا كانت المرارة ممتلئة بشدة، فقد يلزم إجراء بزل مسبق. يتم شق المصلية (serosa) عند القاع (fundus) بالقرب من الكبد باستخدام المقص العادي أو المشرط أو الإنفاذ الحراري (diathermy) أو المقص ثنائي القطب. ووفقاً للخبرة، ينبغي تفضيل الطريقة الحرارية هنا، لأن ذلك يقلل بشكل ملحوظ من الميل إلى النزف (في الطريقة المتقدمة anterograde تبقى المرارة في البداية مروية بالدم، ولا يُقطع إمدادها الدموي — ربط الشريان المراري (Arteria cystica) — إلا في النهاية). ثم يُزاد الشد على المرارة بحذر، مما يُظهر الطبقة شبه الخالية من الأوعية بين المرارة والكبد. وبهذا يمكن تحرير المرارة من سريرها الكبدي مع قطع المصلية في آن واحد. وفي هذه الأثناء يجب الانتباه إلى القنوات الصفراوية الإضافية الصغيرة، التي تمتد أحياناً مباشرة من الكبد إلى المرارة ويجب ربطها على حدة.

ملاحظة:

في جراحة المرارة المفتوحة اليوم، يُفضَّل استئصال المرارة المتقدم (anterograde cholecystectomy)، أي التحضير من القاع (fundus) باتجاه الرباط الكبدي الاثني عشري (Lig. hepatoduodenale). ويعود ذلك أساساً إلى أن هذا النوع من التحضير يوفر مزايا في حالات التشريح غير الواضح والبنى التي يتعذر تمييزها في البداية في منطقة مثلث Calot، طالما بقي المرء ملتزماً بدقة على امتداد جدار المرارة. العيب: الميل إلى النزف أعلى، لأن الشريان لم يُربط بعد.