التشريح - استئصال المرارة، الطريقة المفتوحة

تنقل القناة الصفراوية السائل الصفراوي من الكبد إلى الاثني عشر (Duodenum). وبهذه الطريقة يسهم السائل الصفراوي في هضم الأطعمة الغنية بالدهون. تبدأ المسالك الصفراوية داخل الكبد بالقناتين الكبديتين اليمنى واليسرى (D. hepaticus dexter et sinister) اللتين تنحدران من الكبد. وعند التقائهما تشكّل هاتان القناتان القناة الكبدية المشتركة (Ductus hepaticus communis). وفي مسار هذه القناة نحو الاثني عشر تنضم إليها القناة المرارية (Ductus cysticus) القادمة من المرارة (Vesica biliaris). وتشكّل كلتاهما معاً الآن القناة الجامعة (Ductus choledochus) التي تصب في الاثني عشر. تمثّل الحُلَيمة الاثنا عشرية الكبرى (Papilla duodeni major، حُلَيمة فاتر) عاصرة (Sphinkter) تنظّم تدفق الصفراء من القناة الجامعة (D. choledochus) إلى الاثني عشر.

يتم الإمداد الشرياني للمرارة في 75 % من الحالات عبر شريان مراري وحيد (A. cystica) ينشأ من الشريان الكبدي الأيمن (A. hepatica) الذي يمر خلف القناة الكبدية اليمنى (D. hepaticus dexter) (انظر الشكل أعلاه). وفي الحالات المتبقية ينشأ الشريان المراري (A. cystica) من فروع أخرى للشرايين الكبدية أو أيضاً من الشريان المعدي الاثنا عشري (A. gastroduodenalis) ويمر أمام القناة الكبدية المشتركة (D. hepaticus comm.)، أو تمتد عدة فروع شريانية نحو المرارة. لذلك إذا حدث نزيف غير واضح المعالم أثناء العملية، فإنه يتوقف عادةً بالضغط على الشريان الكبدي (A. hepatica) داخل الرباط الكبدي الاثنا عشري (Lig. hepatoduodenale) أو بعد وضع ملقط وعائي فوق الاثني عشر (ما يسمى بمناورة برينغل - Pringle Manöver). قد يشير النزيف المستمر إلى وجود شريان كبدي إضافي منشؤه الشريان المساريقي العلوي (A. mesenterica superior)!

إن تشوهات القناة المرارية (D. cysticus) أندر من التنويعات الوعائية، إلا أنها أكثر أهمية من حيث خطر إصابة القناة الجامعة (D. choledochus). يمكن أن تصب القناة المرارية (D. cysticus) في الجهاز الصفراوي عند أي نقطة بما في ذلك الحُلَيمة (Papille). وتبعاً لذلك يتباين طول القناة المرارية (D. cysticus)، إذ قد تكون قصيرة جداً أو غائبة، أو تمر بشكل حلزوني أمام أو خلف القناة الكبدية المشتركة (D. hepaticus comm.)، أو قد تشترك معها في جدار مشترك (ازدواجية القناة الجامعة D. choledochus). علاوةً على ذلك، يمكن لقنوات صفراوية إضافية من الكبد أن تصب في القناة المرارية (D. cysticus)، أو المرارة، أو القناة الكبدية اليمنى (D. hepaticus). إذا لم تكن القناة المرارية (D. cysticus) واضحة بجلاء، فهناك إمكانية فتح المرارة وسبر القناة من الداخل. البديل: عند وجود ظروف غير واضحة، إجراء تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية (Cholangiographie)!

تنجم إصابات القناة الجامعة (D. choledochus) عن تشوهات تشريحية أو تغيرات ناتجة عن المرض. قد يؤدي الشد المفرط على القناة المرارية (D. cysticus) إلى وضع ملقط القطع بعمق مفرط، بحيث تُلتقط حافة القناة الجامعة أيضاً وتُربط معها! ويؤدي ذلك بعد ذلك إلى قطع أو تضيق القناة الصفراوية الرئيسية.

ينقسم الكبد عيانياً إلى فصّ أيمن أكبر وفصّ أيسر أصغر (نسبة الحجم حوالي 80 : 20) بواسطة الرباط المنجلي (Lig. falciforme) وانغراس الرباط المدور الكبدي (Lig. teres hepatis) على السطح الحجابي، وكذلك الشق السهمي (Fissura sagittalis) على السطح الحشوي، غير أن هذا التقسيم الشكلي لا يتوافق مع البنية الوظيفية للكبد. تتحدد البنية الوظيفية للكبد بتفرّع البنى البابية: الوريد البابي، والشريان الكبدي (A. hepatica)، والقناة الصفراوية. تتفرّع هذه البنى التشريحية الثلاث ليس فقط في سرة الكبد، بل أيضاً داخل النسيج الحُمَتي (parenchyma) بشكل متوازٍ في الغالب. كل قطاع كبدي مستقل تماماً عن القطاعات الأخرى من حيث التروية الدموية وتصريف الصفراء، ويمكن استئصاله جراحياً دون تعريض وظيفة بقية الكبد للخطر.

وبالتالي فإن مصطلح «التشريح الوظيفي» يشير إلى تقسيم بنيوي فرعي للكبد يعتمد على إمكانية تمييز مناطق برنشيمية مستقلة ديناميكياً دموياً، وتُعد معرفته أساسية للاستراتيجية الجراحية في إجراءات استئصال الكبد.

يعتمد التقسيم الوظيفي للكبد على التفرع البابي إلى وحدات فرعية منفصلة ومستقلة عن بعضها البعض، وهي القطع (segments).

عادةً ما ينقسم الوريد البابي في سُرّة الكبد (hepatic hilum) إلى جذع رئيسي أيمن وأيسر. وتقع حدود مناطق التروية هذه في خط الأجوف-المرارة ("Cantlie line"). ومن خلال انقسام ثنائي متجدد لكل من جذعي الوريد البابي، ينشأ على الجانب الأيمن جذع أمامي إنسي (anteromedial) وجذع خلفي وحشي (posterolateral) لقطع الكبد V/VIII وVI/VII على التوالي. ويمتد الجذع الرئيسي الأيسر بشكل عرضي نحو اليسار ثم كـ pars umbilicalis نحو الأمام وينتهي عند موضع ارتكاز الرباط المدور للكبد (Lig. teres hepatis) في ما يُسمى بالـ recessus rex. ويعطي الجذع البابي الرئيسي الأيسر فروعاً للقطعتين الوحشيتين اليساريتين II وIII وكذلك للقطعتين الإنسيتين IVa وIVb. ويحتل الفص المذنّب (Lobus caudatus) مكانة خاصة، إذ يمكن أن يتلقى روافد قوية من كل من الجذع البابي الرئيسي الأيسر والأيمن.

وفقاً لـ Couinaud، يُميّز بين ثماني قطع كبدية وريدية بابية، تُرقّم في اتجاه عقارب الساعة بدءاً من الفص المذنّب كالقطعة I:

يخترق الكبد في الاتجاه من الأسفل إلى الأعلى (caudocranial) ثلاثة جذوع وريدية رئيسية، وهي الوريد الكبدي الأيمن والأوسط والأيسر، التي تقسم الكبد إلى ما مجموعه أربعة قطاعات كبدية. ويصرّف الوريد الكبدي الأيسر بشكل شبه حصري الفص الكبدي الأيسر الوحشي، ويتحد عادةً قُبيل مصبّه في الوريد الأجوف (Vena cava) مع الوريد الكبدي الأوسط الذي يمتد على طول خط الأجوف-المرارة. ويمر الوريد الكبدي الأيمن بين القطع الخلفية الوحشية والأمامية الإنسية. ويمتلك الفص المذنّب تصريفاً وريدياً مستقلاً يتكون من أوردة صغيرة متعددة تصبّ مباشرةً خلفياً في الوريد الأجوف، وهي ما تُسمى بـ أوردة Spieghel.

تقع السُرَر البابية لقطع الكبد II وIII وIV خارج الكبد (extrahepatic) ويمكن تحريرها بالتشريح بسهولة نسبية في الجزء الأمامي من الشق السُّري الأيسر. أما سُرَر قطع الكبد اليمنى فتقع داخل الكبد (intrahepatic). وتحدث الاستثناءات أحياناً وتخص عادةً القطعة VI. وتشريح الأوردة الكبدية أكثر تبايناً من تشريح الوريد البابي.

المتغيرات التشريحية

الجهاز الوريدي البابي

• تصيب شذوذات تفرع الوريد البابي دائماً تقريباً الجذع البابي الرئيسي الأيمن
• التفرع الثلاثي للوريد البابي (Portal vein trifurcation): غياب الجذع الرئيسي الأيمن، وبدلاً منه يوجد فرعان للقطعتين المزدوجتين اليمنيتين V/VIII وVI/VII (الشكل 1a)؛ وأحياناً يمكن أن ينشأ أحد الفرعين الأيمنين أيضاً من الجذع البابي الرئيسي الأيسر (الشكل 1b)
• نادراً ما تؤثر تغايرات (variants) الجهاز البابي الأيسر على الجذع الرئيسي، بل تؤثر دائماً تقريباً على التفرّع: عدة فروع بابية صغيرة بدلاً من فرعين قطاعيين IVa/IVb، وأحياناً أيضاً فرع وسطي إضافي بين الفرعين القطاعيين II وIII

الشكل 1a و1b: PV = الوريد البابي (portal vein)، LPV = الوريد البابي الأيسر (left portal vein)، RA = الفرع البابي الأمامي الأيمن، RP = الفرع البابي الخلفي الأيمن

الأوردة الكبدية

• تغايرات (variants) الأوردة الكبدية أكثر شيوعاً من تلك الخاصة بالجهاز البابي
• تؤثر الانحرافات عن القطاعات الكبدية التي وصفها Couinaud بشكل خاص على مناطق الوريد الكبدي الأيمن والأوسط