الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال المرارة، الطريقة المفتوحة

ملاحظة: يُعد استئصال المرارة بالمنظار (laparoskopische Cholezystektomie) هو المعيار الذهبي (gold standard)! لذا يجب أن تكون هناك دائماً أسباب خاصة للجوء إلى الإجراء المفتوح.

الاستطبابات العامة

• تحصي المرارة العرضي (Cholezystolithiasis)
• تحصي القناة الصفراوية المشتركة مع أو بدون التهاب البنكرياس الصفراوي
• التهاب المرارة
• دُبيلة المرارة والغرغرينة
• انسداد القناة المرارية (Cystikus)
• أورام المرارة الحميدة والخبيثة
• متلازمة Mirizzi
• الحاملون المزمنون للسالمونيلا

دواعٍ خاصة

• عمليات جراحية سابقة واسعة في البطن العلوي
• ظروف تشريحية غير واضحة
• خُراجات ودُبيلات كبيرة
• المرضى الذين لا يتحملون، بسبب حالتهم، استرواح البريتون (Kapnoperitoneum)
• تحصي القناة الصفراوية المشتركة الذي لا يمكن علاجه بالتنظير
• ورم خبيث مؤكد

لا تُعد الأمراض المرافقة الشديدة سبباً لعدم إجراء العملية في حال وجود دواعٍ حيوية.

• القصة المرضية: تُعدّ الآلام المغصية (> 15 دقيقة) في البطن العلوي الأيمن/الشرسوف، واليرقان، والحمى من الأعراض الرئيسية لأمراض المرارة والقنوات الصفراوية.
• الفحص السريري: الأعراض النموذجية لالتهاب المرارة الحاد (acute cholecystitis) هي آلام البطن العلوي على الجانب الأيمن، وعلامة Murphy (ألم موضعي فوق المرارة عند الضغط المباشر)، وارتفاع مؤشرات الالتهاب، والحمى.
• المختبر: تعداد الدم المصغّر، CRP، ناقلات الأمين (transaminases)، البيليروبين، الأميلاز، الليباز، وعند الاشتباه بالخباثة ربما الواسم الورمي CA 19-9، وقبل الجراحة عند الحاجة التخثر، الشوارد، الكرياتينين.
• فحص البطن بالموجات فوق الصوتية: كشف الحصوات، أو سماكة الجدار، أو التطبق الثلاثي لجدار المرارة، وكذلك علامة Murphy الجسّية-التصويرية في التهاب المرارة الحاد.
• في حال غياب المؤشرات الدالة على تحصي القناة الصفراوية (choledocholithiasis) (سريرياً ومخبرياً وبالموجات فوق الصوتية) يمكن الاستغناء عن مزيد من التصوير.
• ينبغي إجراء تصوير الأقنية الصفراوية بالطريق الراجع بالتنظير (ERCP) بقصد علاجي فقط. وفي حالة الشك، يُسبق بتنظير بالموجات فوق الصوتية (Endosonographie) أو MRCP.
• يتمتع التنظير بالموجات فوق الصوتية (Endosonographie) بأعلى حساسية لكشف الحصوات في القناة الصفراوية المشتركة (DHC).
• التصوير المقطعي المحوسب (CT)، وMRCP/MRI في حال النتائج غير الواضحة بالموجات فوق الصوتية أو عند الاشتباه بالورم.
• تنظير القناة الصفراوية (Choledochoskopie) فقط عند وجود سؤال محدد، أو اشتباه بالخباثة، أو نتائج غير واضحة، خاصةً لتوضيح أمراض القنوات الصفراوية.
• تنظير المعدة (Gastroskopie)، إذا كانت الصورة السريرية غير واضحة وكانت الشكاوى قد تنشأ أيضاً من المعدة.

• في حالة التهاب المرارة الحاد أو تحصي القناة الصفراوية المشتركة: علاج بالمضادات الحيوية حول العملية
• في استئصال المرارة الاختياري: إيقاف الميتفورمين (Metformin)، والتحويل من الماركومار (Marcumar) إلى الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي
• وإلا فإجراء وقاية بالمضادات الحيوية بجرعة واحدة حول العملية اختيارياً

عام:

الخثار، الانصمام، الالتهاب الرئوي، تكوّن الجدرة (Keloid)، الفتوق الندبية، إصابة الأعصاب الجلدية، عدم تحمّل الأدوية، إنتان الجرح، النزف الثانوي، تكوّن الورم الدموي (Hematoma)، الورم المصلي (Seroma)

خاص:

إصابة أعضاء البطن مثل القولون والأمعاء الدقيقة والمعدة والكبد
إصابة أو قطع القنوات الصفراوية المُصرِّفة مع عواقبها التي قد تكون جسيمة
احتمال حدوث تغيير مدى الحياة في عادات التغذية والتبرّز
نواسير صفراوية
التهاب البنكرياس

ملاحظة:

إصابات القنوات الصفراوية هي مضاعفات ذات نسبة كبيرة من الاعتلال والوفيات.