Terapia della colelitiasi asintomatica
Dopo la diagnosi di colelitiasi asintomatica, il rischio di sviluppare sintomi è del 2-4 % all'anno nei primi 5 anni e successivamente si dimezza. Il rischio di complicanze biliari è solo dello 0,1-0,3 % all'anno [1]. Una colecistectomia preventiva nei portatori asintomatici di calcoli non aumenta l'aspettativa di vita, poiché il rischio operatorio controbilancia la probabilità di sviluppare complicanze biliari [2]. Diverse linee guida concordano pertanto sul fatto che una colelitiasi asintomatica di norma non costituisce un'indicazione chirurgica [3, 4, 5].
Un caso particolare è rappresentato dai portatori asintomatici di calcoli con concrementi della colecisti > 3 cm. Secondo la linea guida tedesca S3 del 2017, in questi casi dovrebbe essere presa in considerazione una colecistectomia, poiché il rischio di sviluppare un carcinoma della colecisti è aumentato fino a 10 volte [6].
Raccomandazione per i portatori asintomatici di calcoli nell'ambito della chirurgia bariatrica
La linea guida tedesca S3 del 2017 raccomanda di eseguire una colecistectomia nell'ambito della chirurgia bariatrica solo nei portatori sintomatici di calcoli [4]. Le linee guida dell'EASL del 2016 concordano con la linea guida S3 al riguardo, tuttavia solo su un livello di evidenza molto basso [5]. Ciò si riflette nella linea guida S3 in una seconda affermazione su questo tema, secondo la quale in caso di interventi malassorbitivi maggiori sull'intestino tenue può essere eseguita una colecistectomia simultanea nei pazienti asintomatici.
Rispetto alla sleeve gastrectomy e al bendaggio gastrico, la ricostruzione laparoscopica secondo Roux-en-Y presenta il rischio più elevato di formazione postoperatoria di calcoli biliari [7]. La raccomandazione secondo cui la colecistectomia simultanea dovrebbe essere eseguita solo nei portatori sintomatici di calcoli si ritrova in uno studio di registro e in una metanalisi [8, 9]. La probabilità di una colecistectomia secondaria in questi studi, dopo aver eseguito la ricostruzione laparoscopica secondo Roux-en-Y, era bassa, pari al 6,8 %, e nel 5,3 % dei casi essa è stata eseguita a causa di una colelitiasi sintomatica. La colecistectomia secondaria è stata eseguita quasi sempre (95,5 %) per via laparoscopica con una morbilità molto bassa (1,8 %).
Terapia della colelitiasi sintomatica
Per quanto riguarda la terapia della colelitiasi sintomatica, esiste un consenso di tutte le società scientifiche. La linea guida tedesca S3 del 2017 raccomanda infatti la colecistectomia in caso di colelitiasi non complicata con tipici dolori biliari [4].
L'obiettivo della colecistectomia è la prevenzione di nuovi sintomi biliari e di successive complicanze, nonché la prevenzione del carcinoma della colecisti. I pazienti non trattati sviluppano nuovamente coliche in circa il 70 % dei casi nei 2 anni successivi e il 4 % deve essere sottoposto a colecistectomia in urgenza [10]. Il rischio di complicanze biliari è dell'1-3 % all'anno. Se il paziente rimane asintomatico per 5 anni, viene nuovamente considerato un portatore asintomatico di calcoli e non deve essere sottoposto a colecistectomia [11]. In caso di sludge biliare, la linea guida tedesca S3 raccomanda lo stesso approccio della colelitiasi sintomatica [4]. Una terapia conservativa-farmacologica o la litotripsia sono oggi obsolete [3].
Profilassi antibiotica nella colecistectomia elettiva
Tutte le linee guida sopra citate concordano sul fatto che nei pazienti a basso rischio non è necessaria una somministrazione profilattica di antibiotici durante la colecistectomia elettiva. Non esiste uno studio prospettico randomizzato con un numero sufficientemente ampio di pazienti per chiarire la questione, ma diverse metanalisi, dati di registro provenienti dalla Germania e dalla Svezia nonché una revisione Cochrane [12, 13].
Le linee guida SAGES fanno la stessa affermazione per i pazienti a basso rischio, ma approfondiscono ulteriormente questo punto [14]:
- Nei pazienti ad alto rischio (età > 60 anni, diabetici, colica biliare entro gli ultimi 30 giorni prima dell'intervento, ittero, colangite o colecistite acuta) la somministrazione di antibiotici può ridurre il tasso di infezioni della ferita.
- Se viene eseguita una profilassi antibiotica, questa dovrebbe essere effettuata 1 ora prima dell'incisione cutanea.
- In caso di colecistectomia aperta o di conversione dalla procedura laparoscopica a quella aperta, il tasso di infezione della ferita può essere ridotto dal 15 al 6 % [13].
Raccomandazione in caso di colecisti a porcellana
Per lo sviluppo di un carcinoma della colecisti in colecisti calcificate in passato è stato indicato un rischio fino al 62 %. Secondo studi più recenti questo dato è troppo elevato [15, 16]. Ciononostante si raccomanda di sottoporre a colecistectomia profilattica i pazienti asintomatici con colecisti a porcellana [4, 5, 14].
Raccomandazione per il trattamento dei polipi della colecisti
L'incidenza dei polipi della colecisti in Germania è di circa il 6 % [17]. La frequenza di adenomi in questi pazienti è di circa il 5 %. Gli adenomi > 1 cm di dimensione contengono un carcinoma in una percentuale fino al 50 % dei casi, motivo per cui questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a colecistectomia profilattica [18]. In caso di adenomi ancora più grandi (1,8-2 cm) l'incidenza di carcinoma aumenta ulteriormente, motivo per cui, sotto il profilo oncologico, dovrebbe essere eseguita primariamente una colecistectomia aperta [19].
I polipi della colecisti < 1 cm di dimensione hanno un rischio di degenerazione nettamente inferiore, per cui non è necessario procedere subito alla colecistectomia, ma i pazienti devono essere sottoposti a controlli ecografici regolari [19]. Se i pazienti sviluppano sintomi biliari o ulteriori fattori di rischio (età > 50 anni, polipi solitari, calcoli biliari, polipi a rapida crescita), sussiste l'indicazione chirurgica [18, 20].
L'ecoendoscopia è superiore all'ecografia transcutanea per la diagnosi dei polipi della colecisti (87–97 % contro 52–76 %) [21].
Le linee guida SAGES del 2010 raccomandano per il trattamento dei polipi della colecisti una colecistectomia laparoscopica nei pazienti con polipi grandi e singoli o nei pazienti con sintomi concomitanti. Una "strategia wait-and-watch" è raccomandata per i pazienti con polipi piccoli (< 5 mm) [14].
Le linee guida EASL del 2016 approfondiscono ulteriormente le raccomandazioni [5]:
- Colecistectomia nei pazienti con polipi della colecisti > 1 cm indipendentemente dai sintomi e dalla presenza di calcoli biliari
- Colecistectomia nei pazienti con colangite sclerosante primitiva e polipi della colecisti
- Nessuna colecistectomia in caso di colecistolitiasi asintomatica e polipi piccoli (< 5 mm)
La linea guida tedesca S3 raccomanda una colecistectomia soltanto nei pazienti con colecistolitiasi e polipi della colecisti ≥ 1 cm, indipendentemente dalla sintomatologia [4].
Raccomandazione per la laparoscopia in caso di cirrosi epatica Child-Pugh A e B
I pazienti con cirrosi epatica sono predisposti allo sviluppo di una colecistolitiasi. Per la colecistectomia laparoscopica nei pazienti Child-Pugh A e B, gli studi hanno mostrato una morbilità accettabile (9,5-23 %) e una mortalità accettabile (0-6,3 %). In uno studio prospettico randomizzato è stato possibile dimostrare la superiorità della tecnica laparoscopica rispetto a quella aperta [22]. La colecistectomia laparoscopica non è raccomandata nei pazienti Child C.
Su questo punto le linee guida sopra menzionate concordano, pur con livelli di evidenza e gradi di raccomandazione differenti.
Raccomandazioni per la terapia della colecistite acuta
La complicanza più frequente della colecistolitiasi è la colecistite acuta, che in > 90 % dei casi è causata da un ostacolo al deflusso, transitorio o permanente, dovuto a calcoli nel dotto cistico. In questi casi viene eseguita di norma una colecistectomia laparoscopica.
Le raccomandazioni delle diverse linee guida sul momento ottimale della colecistectomia dopo la diagnosi di colecistite acuta sono le seguenti:
- Linea guida tedesca S3 [4]
La colecistite acuta è un'indicazione alla colecistectomia laparoscopica precoce. Questa dovrebbe essere eseguita entro 24 h dal ricovero.
- EASL [5]
Dovrebbe essere eseguita una colecistectomia precoce (preferibilmente entro 72 h dal ricovero) da parte di un chirurgo esperto.
- SAGES [14]
La colecistectomia precoce (entro 24–72 h dalla diagnosi) può essere eseguita senza un aumento del tasso di conversione a procedura aperta e senza un aumento del rischio di complicanze, e può ridurre sia i costi ospedalieri sia la durata della degenza.
- Tokyo [23]
Definizione della strategia terapeutica dopo la valutazione del grado di gravità della colecistite acuta. Sia nel grado I (lieve) sia nel grado II (medio) la colecistectomia laparoscopica dovrebbe essere eseguita idealmente in tempi brevi dopo l'insorgenza dei sintomi, se il paziente tollera un intervento chirurgico. In caso di infiammazione grave (grado III) si dovrebbe innanzitutto mirare alla stabilizzazione della funzione degli organi.
Le Tokyo Guidelines del 2013 sono state criticate da molte società scientifiche come troppo conservative e non aggiornate [24,25]. In base alla letteratura attuale, la colecistectomia immediata entro 24–48 h è associata a un chiaro vantaggio per il paziente, vantaggio che viene negato ai pazienti di grado II secondo le raccomandazioni terapeutiche delle Tokyo Guidelines 2013.
Raccomandazione in caso di carcinoma della colecisti, carcinoma in situ (Tis) e carcinoma della mucosa (T1a)
I carcinomi incidentali della colecisti si riscontrano in meno dell'1 % dei preparati di colecistectomia. Per l'ulteriore terapia è determinante lo stadio T, motivo per cui la linea guida tedesca S3, in accordo con le linee guida SAGES, stabilisce che l'asportazione della colecisti è sufficiente in caso di carcinoma in situ (Tis) o carcinoma della mucosa (T1a) [5, 14].
Negli stadi tumorali precoci sopra menzionati non vi è né diffusione linfatica né perineurale [26]. Pertanto non è indicata una resezione epatica parziale né una linfoadenectomia. Per tutti gli stadi tumorali ≥ T1b, in caso di approccio curativo, deve essere eseguita una re-resezione oncologica (resezione a cuneo con resezione di un manicotto epatico di 2-3 cm). Al raggiungimento di uno status R0, i risultati a 4 anni sono molto buoni [26].
Raccomandazione per la colecistectomia laparoscopica in gravidanza
Calcoli biliari e sludge si formano in circa il 5 % di tutte le donne in gravidanza, con circa l'1 % di complicanze correlate ai calcoli biliari già durante la gravidanza [27]. Se si procede in modo conservativo, il 92 % delle pazienti presenta sintomi recidivanti nel primo trimestre, il 64 % nel secondo trimestre e il 44 % nel terzo trimestre. La letalità fetale conseguente a complicanze biliari è del 12-60 % ed è quindi nettamente più elevata rispetto a quella conseguente alla colecistectomia laparoscopica indicata (1,2 %). Per quanto riguarda la mortalità fetale o il tasso di parti prematuri, l'attuale evidenza scientifica non mostra differenze significative tra colecistectomia aperta o laparoscopica (5 % vs. 4 %) [28].
La linea guida tedesca S3 raccomanda, riguardo alla colecistectomia laparoscopica durante la gravidanza, che l'intervento possa essere eseguito in qualsiasi trimestre in caso di indicazione urgente. Inoltre, le pazienti che sono già diventate sintomatiche nel 1° trimestre dovrebbero essere operate precocemente in modo elettivo nel corso ulteriore della gravidanza, a causa del notevole rischio di recidiva [5].
Questa affermazione è confermata dalle linee guida SAGES sulla diagnosi, il trattamento e l'impiego della laparoscopia durante la gravidanza:
- Per i processi addominali acuti, la laparoscopia diagnostica è un'opzione sicura ed efficace anche in gravidanza.
- La colecistectomia laparoscopica è la terapia di scelta per le pazienti in gravidanza con patologie da calcoli biliari, indipendentemente dal trimestre.
- Per le pazienti in gravidanza valgono le stesse indicazioni al trattamento laparoscopico delle patologie addominali acute come per le pazienti non in gravidanza.
- Una laparoscopia può essere eseguita in sicurezza in qualsiasi trimestre.
Raccomandazione per le tecniche di accesso della colecistectomia laparoscopica
Un intervento laparoscopico è di norma la procedura standard nella colecistectomia. Sia la linea guida tedesca S3 sia le linee guida EASL e SAGES formulano raccomandazioni sul tipo di accesso laparoscopico. Mentre la linea guida SAGES formula affermazioni piuttosto vaghe, le linee guida S3 ed EASL diventano concrete, stabilendo che la colecistectomia laparoscopica debba essere eseguita con la tecnica a 4 trocar [4, 5, 14].
Attualmente non sono disponibili ampi studi randomizzati che dimostrino un vantaggio della single-incision (SILS) o della natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), per cui queste tecniche al momento non possono essere raccomandate come standard. Il tempo operatorio e il tasso di complicanze dipendono fortemente dall'esperienza dell'operatore, inoltre il dolore postoperatorio non è significativamente ridotto né dalla tecnica SILS né dalla procedura NOTES [29, 30].