Ernie della parete addominale
Le ernie della parete addominale primarie (ernie ombelicali, ernie epigastriche) e secondarie (ernie incisionali) sono tra le indicazioni chirurgiche più frequenti in chirurgia generale e viscerale. Nel 2018 in Germania sono state trattate in regime di ricovero 60.566 ernie ombelicali, 49.387 ernie incisionali e 10.695 ernie epigastriche [1]. Nonostante la frequenza di questi interventi, la disponibilità di dati basati sull'evidenza per specifiche decisioni terapeutiche è considerata insufficiente nelle linee guida [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilizzo delle tecniche con rete rappresenta lo standard nel trattamento delle ernie della parete addominale [2, 3, 4, 5, 6]. In particolare, il posizionamento retromuscolare della rete dietro la muscolatura della parete addominale e all'esterno della cavità addominale è considerato preferibile [2, 3, 4, 5, 6].
Per ridurre l'elevato tasso di complicanze della ferita negli interventi a cielo aperto ed evitare i potenziali rischi del contatto della rete con i visceri addominali nella tecnica IPOM, sono state sviluppate diverse tecniche innovative [3, 4, 6]. Questi nuovi approcci si caratterizzano per il posizionamento della rete attraverso piccole incisioni o per via endoscopica nello strato sublay/retromuscolare/preperitoneale.
Classificazione delle ernie della parete addominale
La European Hernia Society ha sviluppato una classificazione per le ernie della parete addominale primarie e secondarie [7]. In relazione al loro diametro del difetto, le ernie primarie della parete addominale come le ernie ombelicali e le ernie epigastriche vengono classificate in piccole (< 2 cm), medie (≥ 2–4 cm) e grandi (> 4 cm). Tuttavia, questa semplice classificazione è problematica nelle ernie primarie della parete addominale sulla linea mediana, soprattutto in presenza contemporanea di una diastasi dei retti. In queste situazioni è consigliabile determinare e considerare la larghezza e la lunghezza della diastasi dei retti [8].
La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale (ernie incisionali) si basa innanzitutto sulla localizzazione mediale e laterale del difetto nella parete addominale [7]. La localizzazione del difetto delle ernie incisionali mediali viene poi ulteriormente precisata con le indicazioni subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Per i difetti laterali si distingue tra subcostale, laterale, iliaco e lombare. Poiché la larghezza del difetto ha un'influenza sfavorevole sul risultato postoperatorio nel trattamento delle ernie incisionali, essa viene particolarmente considerata nella classificazione. A seconda della larghezza del difetto, le ernie incisionali si suddividono in W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se esistono più difetti erniari (ernia "a groviera", "Swiss-cheese"), questi vengono raggruppati nella misurazione della lunghezza e della larghezza del difetto. A causa dei risultati peggiori, le ernie incisionali recidive, che rappresentano circa il 25 % dell'incidenza totale delle ernie incisionali, vengono classificate separatamente [7, 9, 10].
Diagnostica
Nella diagnosi delle ernie della parete addominale, oltre agli esami clinici, si utilizzano anche l'ecografia, la risonanza magnetica (RM) e la tomografia computerizzata (TC) [11]. Una revisione sistematica sulla diagnostica delle ernie incisionali giunge alla conclusione che la prevalenza dell'ernia incisionale aumenta quando vengono applicati altri metodi diagnostici rispetto al solo esame clinico [13]. Confrontando i diversi metodi diagnostici, l'esame TC fornisce i risultati più affidabili [11].
Le ernie della parete addominale con larghezza del difetto superiore a 10 cm sono considerate ernie complesse [12]. In questi pazienti si richiede sempre più spesso un esame preoperatorio TC o RM per la pianificazione della tattica chirurgica e la valutazione del rischio, poiché di norma è necessaria una separazione delle componenti, sul cui aumentato tasso di complicanze i pazienti devono essere informati preoperatoriamente [13, 15]. Un esame TC o RM fornisce inoltre indicazioni sullo stato della muscolatura della parete addominale, il che è determinante per la pianificazione del procedimento ricostruttivo appropriato [13].
Tailored Approach
Per il trattamento delle ernie della parete addominale a partire da una dimensione del difetto di ≥ 2 cm si raccomanda una tecnica con rete [2]. Le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society indicano che l'impiego di una rete è indicato per le ernie epigastriche e ombelicali già a partire da un diametro di ≥ 1 cm [3]. Una tecnica di sutura dovrebbe essere applicata solo per difetti di < 1 cm [3].
A causa delle diverse raccomandazioni, esiste un margine di discrezionalità per i difetti da 1 a 2 cm. Nelle ernie primarie della parete addominale, una tecnica con rete dovrebbe essere applicata almeno a partire da un diametro del difetto superiore a 2 cm [2, 3]. Una tecnica con rete preperitoneale è raccomandata nelle linee guida della American Hernia Society e della European Hernia Society per difetti fino a 4 cm, tuttavia esiste anche la possibilità di trattare il difetto mediante le tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP o TES.
Le raccomandazioni sopra citate valgono in primo luogo per pazienti senza obesità (Body-Mass-Index [BMI] < 30 kg/m²) e/o diastasi dei retti nonché con difetti fino a 4 cm di diametro. Studi recenti mostrano che, in caso di obesità, l'IPOM laparoscopico presenta un tasso di complicanze della ferita inferiore rispetto alle procedure aperte nelle ernie della parete addominale [5, 6]. Pertanto, in caso di obesità dovrebbero essere applicate prevalentemente tecniche minimamente invasive [5, 6]. Alle nuove tecniche come E/MILOS, eTEP e TES può essere data priorità per evitare i rischi del posizionamento intra-addominale della rete, sebbene finora non esistano ancora studi comparativi.
In caso di ernia primaria della parete addominale con contemporanea diastasi dei retti, la tecnica con rete preperitoneale e l'IPOM laparoscopico non sono sufficienti [4, 5, 6]. In questi casi si prestano le nuove tecniche minimamente invasive, nelle quali la rete viene posizionata nello strato sublay [4, 5, 6]. In alternativa, le porzioni mediali dei due foglietti anteriori delle guaine dei retti possono essere utilizzate per ricostruire anatomicamente la linea alba e chiudere il difetto. Nella Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR), la rete viene utilizzata esclusivamente per l'augmentation [14].
Per difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie incisionali. Dopo incisioni laterali, combinate laterali e mediali, nonché dopo precedenti riparazioni di ernie incisionali con reti, le tecniche sublay non sono di solito possibili a causa delle notevoli alterazioni cicatriziali dello strato extraperitoneale/retromuscolare.
Possibili marcatori di rischio per esiti sfavorevoli
Un'analisi dimostra che le tecniche di sutura nelle ernie ombelicali con un diametro inferiore a 2 cm presentano un tasso di recidiva nettamente più elevato rispetto alle tecniche protesiche [15]. Anche il sesso femminile è associato a un maggior rischio di recidiva [15]. Le tecniche di sutura presentano tuttavia complicanze postoperatorie inferiori. Sebbene l'IPOM laparoscopico presenti un rischio inferiore di complicanze postoperatorie nelle ernie ombelicali piccole (< 2 cm), le complicanze intraoperatorie, le recidive, il dolore cronico e le complicanze generali sono più frequenti [15].
Nell'ernia ombelicale con ampiezze del difetto maggiori e negli interventi aperti bisogna attendersi un maggior numero di complicanze postoperatorie, reinterventi correlati a complicanze e complicanze generali [16]. Il rischio di dolore a riposo e dipendente dallo sforzo, nonché di dolore cronico che richiede trattamento nel follow-up a 1 anno è aumentato nelle donne e nei pazienti con dolore preesistente in fase preoperatoria [16, 17]. Un'ampiezza del difetto aumentata, un BMI più elevato e una localizzazione laterale del difetto comportano un numero significativamente maggiore di recidive [16].
Aspetti tecnici
1. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie della parete addominale
1.1 Tecnica di sutura
Per l'esecuzione della tecnica di sutura nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti inferiori a un centimetro, non si raccomanda l'utilizzo di materiale di sutura a riassorbimento rapido. Tuttavia, in letteratura vi è solo un'evidenza limitata per il materiale di sutura a riassorbimento lento e non riassorbibile [3]. Possono essere applicate sia una tecnica di sutura continua sia una a punti staccati. La chiusura del difetto dovrebbe avvenire bordo a bordo.
1.2 Tecnica protesica preperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti di ≥ 1–4 cm senza diastasi dei retti si raccomanda la tecnica protesica preperitoneale [3]. In tal caso si dovrebbe evitare un ampliamento del difetto al fine di semplificare il posizionamento della rete. Per impedire un contatto diretto dei visceri addominali con la rete, si utilizzano parti del sacco erniario per chiudere la breccia peritoneale. La rete non riassorbibile (per lo più rotonda) dovrebbe sovrapporsi al difetto di 3 cm su tutti i lati; di conseguenza il peritoneo deve essere scollato dalla parete addominale su tutti i lati intorno al difetto. La fissazione della rete avviene mediante suture non riassorbibili. Successivamente il difetto fasciale sopra la rete viene chiuso con suture a riassorbimento lento o non riassorbibili.
2. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie e secondarie della parete addominale
2.1 Tecnica laparoscopica intraperitoneale onlay mesh
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, la tecnica IPOM laparoscopica è raccomandata per le ernie primarie della parete addominale di maggiori dimensioni e nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze della ferita [3]. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (indice di massa corporea ≥ 30 kg/m²) e i pazienti con una dimensione del difetto superiore a 4 cm [3]. Nelle ernie incisionali, il difetto non dovrebbe superare le dimensioni di 8-10 cm [5, 6]. Nell'applicazione della tecnica IPOM laparoscopica si dovrebbe sempre mirare alla chiusura del difetto [3, 5, 6]. In tal modo si riduce il tasso di sieromi, si evita una persistente protrusione della parete addominale e si minimizzano le recidive [3, 5, 6]. La rete deve sovrapporsi al difetto su tutti i lati di almeno 5 cm [3, 5, 6]. La fissazione della rete avviene mediante tacker e suture [3, 5, 6].
2.2 Tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP e TES
Le tecniche sublay minimamente invasive offrono, nelle ernie primarie della parete addominale, un'alternativa alla tecnica della rete preperitoneale e all'IPOM laparoscopico, in particolare in associazione a obesità e/o diastasi dei retti. Nelle ernie incisionali rappresentano un'alternativa all'intervento sublay aperto e all'IPOM laparoscopico, quando sono presenti difetti di 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'intervento E/MILOS è una procedura ibrida minimamente invasiva che consente l'impianto di grandi reti sintetiche nella parete addominale mediale e laterale. L'intervento inizia con una tecnica mini-aperta con incisioni fino a 5 cm ("mini-open"), eventualmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La preparazione avviene quindi per via transerniale, o con strumenti laparoscopici dotati di illuminazione sotto visione diretta oppure con endoscopia senza gas. Dopo l'inserimento di un monoport o di un trocar ottico bloccabile a tenuta di gas, l'intervento MILOS può essere eseguito per via endoscopica [18, 19].
Dopo la preparazione classica del sacco erniario e dei margini fasciali, il sacco erniario viene aperto, il contenuto identificato, ridotto o resecato. Le aderenze intraddominali possono essere liberate attraverso il difetto erniario sia in modo aperto sia per via laparoscopica. Dopo l'eventuale resezione delle porzioni eccedenti del sacco erniario, il peritoneo viene chiuso e si procede alla preparazione smussa strettamente extraperitoneale dello strato retromuscolare. Con la completa preparazione del compartimento mediale, reti sintetiche standard fino a una dimensione massima di circa 40 × 20 cm possono essere posizionate in piano sul letto della rete. Grazie alla sovrapposizione della rete sul difetto di almeno 5 cm, di norma si può rinunciare a una fissazione [4]. Con l'intervento MILOS è possibile anche una separazione posteriore dei componenti. Le ernie giganti con "loss of domain" non sono adatte alla tecnica MILOS.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
La tecnica eTEP si basa sulle esperienze acquisite con la plastica protesica totalmente extraperitoneale (TEP) nel trattamento delle ernie inguinali [20]. Nelle ernie a livello e al di sopra dell'ombelico, il primo accesso viene scelto a livello della guaina del retto destro alcuni centimetri al di sotto dell'ombelico [20]. Dopo l'esposizione del foglietto anteriore della guaina del retto destro, questa viene aperta, il muscolo retto viene lateralizzato, quindi viene introdotto un trocar a palloncino in sede extraperitoneale e qui viene dilatato uno spazio adeguato. Dopo l'introduzione di un trocar ottico a tenuta di gas e l'insufflazione di CO2, si possono poi posizionare sotto visione diretta due trocar operativi al di sopra della sinfisi. Successivamente si procede a un cambio della direzione di lavoro, in cui entrambi i foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono distaccati lungo il margine mediale, collegando così tra loro i due spazi retrorettali [20].
A livello dell'ombelico o in sede prossimale ad esso si incontra il sacco erniario. Questo viene aperto lungo il margine, il contenuto viene ridotto o resecato. Successivamente i due foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono distaccati medialmente al di sopra della breccia erniaria fino al processo xifoideo. Con la chiusura mediante sutura del difetto a livello dell'ernia si crea lo stesso spazio retrorettale che si ottiene nell'intervento E/MILOS. Sul letto della rete, costituito dai foglietti posteriori della guaina del retto, dal peritoneo e dalla fascia transversalis, si può quindi posizionare una rete di dimensioni sufficienti [20]. Per quanto riguarda la tecnica eTEP, esistono diverse modifiche relative agli accessi ovvero al posizionamento dei trocar [21].
2.2.3 TES (tecnica sublay totalmente endoscopica)
La tecnica TES si differenzia dal metodo eTEP unicamente per il fatto che lo spazio extraperitoneale non viene creato mediante un trocar ottico nella guaina del retto destro al di sotto dell'ombelico, bensì tramite un trocar ottico direttamente al di sopra della sinfisi e attraverso la creazione dello spazio extraperitoneale mediante dissezione smussa. Non appena lo spazio extraperitoneale è aperto, si possono introdurre sotto visione diretta due trocar operativi [22]. Le successive fasi di preparazione e di posizionamento della rete avvengono quindi secondo il metodo eTEP [22].
3. ELAR (ricostruzione della linea alba assistita per via endoscopica)
In particolare nelle donne giovani e magre dopo il parto, la ricostruzione della linea alba assistita per via endoscopica può essere considerata un'alternativa terapeutica per il trattamento delle ernie primarie della parete addominale con contestuale diastasi dei retti [4, 8, 14, 23].
In questa metodica si esegue un'incisione cutanea arcuata con circoncisione sinistra dell'ombelico, che viene proseguita fino a 2 cm prossimalmente sulla linea mediana. In modo analogo all'intervento E/MILOS per la riparazione delle ernie ombelicali ed epigastriche sintomatiche, si procede quindi al trattamento classico del sacco erniario. Dopo aver scollato l'ombelico dalla fascia della parete addominale, si isola la parte mediale dei due foglietti anteriori della guaina dei retti nell'area della diastasi dei retti. La preparazione viene condotta prossimalmente e distalmente a partire dall'ombelico fino a che la distanza tra i due muscoli retti sia di soli 2 cm, il che, a seconda del reperto, può eventualmente rendersi necessario fino al processo xifoideo e ben al di sotto dell'ombelico. La preparazione oltre l'incisione cutanea richiede l'impiego di una telecamera videoendoscopica con fonte luminosa.
Successivamente si incide il foglietto anteriore delle guaine dei retti a circa 1-2 cm dal margine mediale e si adattano le due porzioni mediali dei foglietti anteriori delle guaine dei retti sulla linea mediana con una sutura continua non riassorbibile. In tal modo si forma una nuova linea alba, i difetti vengono chiusi e la muscolatura dei retti torna verso la linea mediana. Per una ricostruzione anatomica completa si sutura nel difetto una rete come sostituto del foglietto anteriore delle guaine dei retti. Questa metodica è considerata la tecnica più semplice di separazione dei componenti e viene eseguita anche senza rinforzo aggiuntivo con rete come "release miofasciale" nella chirurgia plastica [14, 23].
4. Tecniche chirurgiche nelle ernie secondarie della parete addominale
Finora l'IPOM laparoscopico e la tecnica sublay erano le tecniche chirurgiche abituali in caso di una semplice ernia incisionale con un'ampiezza del difetto di < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopico viene sempre più sostituito da tecniche sublay minimamente invasive a causa dei possibili pericoli di un posizionamento intra-addominale della rete [24]. Ciò ha portato allo sviluppo del "tailored retromuscular approach", il che significa che le diverse tecniche retromuscolari (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separazione posteriore dei componenti/transversus abdominis release) vengono impiegate a seconda dell'ampiezza del difetto e delle peculiarità individuali del paziente.
Le tecniche fondamentali di E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscopico sono già state presentate per le ernie primarie della parete addominale. Che le ernie incisionali possano essere trattate in modo efficiente mediante la tecnica E/MILOS è già stato dimostrato nel confronto con l'intervento sublay aperto e con l'IPOM laparoscopico [19].
4.1 Tecnica sublay aperta
La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comporta una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. La rete viene impiantata sotto il muscolo retto dell'addome sul foglietto posteriore della guaina dei retti e sulla fascia transversalis [24]. Un buon letto per la rete con sufficiente vascolarizzazione e un minor rischio di infezione sono le ragioni dei vantaggi di questa tecnica. In questa procedura chirurgica la pressione intra-addominale grava sulla rete come componente più forte della chiusura e ne favorisce la fissazione. In tal modo è possibile raggiungere un basso tasso di recidive [25, 26].
4.2 Separazione posteriore delle componenti/Transversus-abdominis-Release
I primi passaggi del transversus abdominis release sono simili alla tecnica sublay. Pertanto, l'intervento sublay può essere esteso intraoperatoriamente al transversus abdominis release quando, nei difetti di maggiori dimensioni, il distacco dei foglietti posteriori delle guaine dei retti non è sufficiente per una chiusura del difetto a causa della mancanza di un letto per la rete sufficientemente ampio. Le considerazioni terapeutiche differenziali devono tenere conto del transversus abdominis release nelle ernie incisionali della linea mediana con un'ampiezza del difetto ≥ 10 cm. Una tomografia computerizzata preoperatoria è molto utile a tale scopo.
Con il distacco dei due foglietti posteriori della guaina dei retti dal processo xifoideo fino alla linea arcuata, la parte sublay del transversus abdominis release è conclusa. Lo spazio tra il processo xifoideo e il "fatty triangle" è aperto cranialmente e lo spazio preperitoneale tra i muscoli retti e la fascia transversalis/peritoneo ovvero la sinfisi e la vescica è accessibile caudalmente. In tal modo si dispone di un letto per la rete extraperitoneale su cui possono essere posizionate reti di 30 x 30 cm e di dimensioni maggiori.
Secondo le prime pubblicazioni, è anche possibile applicare la tecnica aperta di transversus abdominis release come integrazione all'eTEP, all'E/Milos o in modalità robot-assistita [3, 27].
4.3 IPOM aperta
Un posizionamento extraperitoneale o retromuscolare della rete di solito non è possibile nelle ernie incisionali dopo incisioni trasversali, laterali e combinate mediali-laterali, nonché nelle recidive dovute a marcate cicatrizzazioni [27]. In questi casi la tecnica IPOM aperta è l'unica opzione terapeutica [27]. Rispetto alla tecnica sublay, la tecnica IPOM aperta comporta un maggior dolore cronico al follow-up a 1 anno [28]. In letteratura vi è una notevole differenza nei tassi di complicanze e recidive postoperatorie per l'IPOM aperta. Un'ampia sovrapposizione della rete, l'evitare la preparazione nella parete addominale e una chiusura del difetto sono necessari per ottenere risultati migliori con l'IPOM aperta [27]. È anche possibile utilizzare parti del sacco erniario come chiusura del difetto [27].
4.4 Onlay aperto
Uno studio ha rilevato che la tecnica onlay presenta un tasso relativamente elevato di complicanze postoperatorie rispetto alla tecnica sublay [29]. Un'indagine del registro Herniamed ha mostrato che non vi erano differenze sostanziali nei risultati per le ernie incisionali piccole e laterali tra le tecniche sublay e onlay [30].
Una sovrapposizione sufficiente della rete (almeno 5 cm) e la chiusura del difetto portano a risultati più favorevoli anche nell'onlay aperto. È inoltre possibile utilizzare un sacco erniario sdoppiato per la chiusura del difetto. Nel postoperatorio devono essere impiegati un drenaggio ed eventualmente anche fasce addominali, poiché i sieromi sono più frequenti nell'onlay aperto [29].
Chirurgia robot-assistita delle ernie della parete addominale ventrale
Lo sviluppo di procedure retromuscolari robot-assistite ha consentito progressi significativi nella chirurgia delle ernie della parete addominale ventrale. Con la disponibilità dei robot, gli interventi con posizionamento retromuscolare della rete possono ora essere eseguiti interamente in modo mininvasivo.
Nel 2018, Muysoms et al. e Belyansky et al. hanno descritto modifiche robotiche di procedure chirurgiche mininvasive con rinforzo retromuscolare della rete per un trattamento completamente mininvasivo delle ernie della parete addominale [31, 32]. Mentre Muysoms ha descritto una riparazione transaddominale robot-assistita delle ernie ombelicali con tecnica retromuscolare (patchplastica ombelicale retromuscolare transaddominale robotica, r-TARUP), Belyansky ha prediletto un accesso extraperitoneale per una "enhanced view totally extraperitoneal plasty" robotica (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Con l'ausilio della robotica è possibile eseguire in modo mininvasivo anche il transversus abdominis release, consolidato nella chirurgia aperta [33].
Finora esistono solo studi randomizzati controllati completati con follow-up a lungo termine sul posizionamento robotico della rete IPOM. In uno studio multicentrico di Dhanani et al. sono stati randomizzati 124 pazienti, dei quali 101 hanno completato il follow-up a 2 anni [34]. Mentre nella prima pubblicazione non erano state riscontrate differenze significative nel decorso perioperatorio, l'analisi dei risultati a 2 anni mostra ora i primi vantaggi della tecnica robotica, con un tasso di recidiva inferiore e un tasso di reintervento significativamente minore [34, 35]. Per le procedure retromuscolari sono attualmente disponibili solo revisioni sistematiche e metanalisi sul decorso perioperatorio, mentre mancano studi con un follow-up più lungo.
Nel 2021, Bracale et al. hanno pubblicato una metanalisi che includeva studi pubblicati fino a settembre 2020 e che confrontava il transversus abdominis release aperto e robotico [36]. In questa revisione sistematica, il gruppo robotico ha mostrato un tasso complessivo di complicanze nettamente inferiore, una degenza ospedaliera significativamente più breve e una durata dell'intervento significativamente più lunga. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel tasso di infezione della ferita.
Nel 2022, Dewulf et al. hanno pubblicato uno studio osservazionale di casi condotto in due centri erniari europei, in cui sono stati confrontati gli esiti postoperatori precoci di un totale di 90 interventi robotici e 79 interventi aperti di transversus abdominis release [37]. È stato riscontrato che la durata della degenza ospedaliera postoperatoria era significativamente più breve nel gruppo robotico (3,4 vs. 6,9 giorni). Nel gruppo aperto si sono verificate con frequenza significativamente maggiore complicanze gravi (20,3 % vs. 7,8 %) e complicanze della ferita (12,7 % vs. 3,3 %).