Gestione perioperatoria - Riparazione dell'ernia inguinale, ernioplastica transaddominale preperitoneale (TAPP)

La riparazione dell'ernia inguinale rappresenta l'intervento più frequente della chirurgia viscerale e generale. Il rischio nel corso della vita è del 27% per l'uomo (donne 3%).

L'incidenza aumenta con l'età; i pazienti con anamnesi familiare positiva sono colpiti in misura nettamente maggiore.

I fattori di rischio sono:

• BPCO
• Abuso di nicotina
• BMI ridotto
• Malattie del collagene

Le ernie inguinali indirette si verificano con frequenza doppia rispetto a quelle dirette. Le ernie femorali costituiscono solo il 5% delle ernie inguinali. Le ernie del lato destro sono più frequenti di quelle del lato sinistro.

Classificazione EHS delle ernie inguinali

Non esiste una raccomandazione generale per la terapia chirurgica nel caso di ernia inguinale discretamente sintomatica o asintomatica, non progressiva nell'uomo. Poiché la maggior parte dei pazienti sviluppa sintomi nel tempo, si raccomanda di discutere con il paziente l'indicazione all'intervento e il momento opportuno, tenendo conto dello stato di salute e delle circostanze sociali; eventualmente il "watchful waiting" può rappresentare un'opzione.

Procedura in caso di ernia inguinale primaria

I dati relativi all'ernia recidiva non sono così univoci, per cui si consiglierebbe l'intervento chirurgico anche in caso di ernia asintomatica, non progressiva.

Nelle donne le ernie femorali si verificano più frequentemente rispetto agli uomini. Poiché nessuna procedura diagnostica consente di distinguere con certezza tra ernie inguinali e femorali, e poiché le ernie femorali si incarcerano molto più spesso delle ernie inguinali, nelle donne l'indicazione al trattamento chirurgico della loro ernia dovrebbe essere posta tempestivamente.

La plastica protesica preperitoneale transaddominale (TAPP) è la tecnica chirurgica più frequentemente impiegata nelle cliniche tedesche per l'ernia inguinale.

Oltre alla TEP e all'intervento aperto secondo Lichtenstein, la TAPP è raccomandata in tutte le linee guida come trattamento elettivo preferenziale dell'ernia inguinale.

Procedura in caso di ernia inguinale recidiva

? = a condizione di un'adeguata competenza nella chirurgia erniaria laparoscopica

Le procedure mininvasive si basano su un approccio posteriore e sono sempre basate sull'impiego di una rete.

Le procedure laparoscopiche/endoscopiche presentano una curva di apprendimento più lunga rispetto alle procedure aperte.

Le procedure laparoendoscopiche presentano vantaggi in caso di:

• ernia inguinale primaria unilaterale nell'uomo (minore incidenza di dolore postoperatorio)
• ernia inguinale nella donna (elevate percentuali di recidiva dopo riparazione secondo Lichtenstein nella donna)
• ernie inguinali bilaterali
• ernia inguinale recidiva dopo accesso anteriore, ma possibile anche dopo procedura posteriore con adeguata esperienza.

Nelle ernie inguinali incarcerate, che si distinguono dalle ernie irriducibili per il dolore marcato, l'insorgenza acuta e i segni di occlusione intestinale, dovrebbe essere sfruttata la superiorità diagnostica della laparoscopia. Il suo vantaggio è la possibilità di ridurre l'incarcerazione con successiva valutazione della perfusione dell'organo. In circa il 90% dei casi la perfusione dell'organo si ristabilisce dopo la riduzione.

Il trattamento dell'ernia inguinale può essere eseguito immediatamente o in un momento successivo, in funzione della situazione infettiva locale.

controindicazioni assolute

• Impossibilità di un'anestesia generale come presupposto per uno pneumoperitoneo
• Infezioni nell'area chirurgica
• Pazienti che rifiutano materiale estraneo o presentano intolleranze note.
• Stato dopo irradiazione del bacino
• Necrosi/perforazione intestinale, riparazione secondo Lichtenstein eventualmente possibile in determinate circostanze

Controindicazioni relative:

• Pazienti in terapia anticoagulante permanente. In questo caso ogni situazione deve essere valutata individualmente.
• Le ernie giganti e le ernie scrotali si prestano male a questo metodo, poiché il contenuto erniario è difficilmente riducibile con la tecnica MIC e la riparazione di brecce erniarie molto grandi con questa tecnica rimane incerta. Un'ulteriore sfida consiste nella completa dissezione del sacco erniario dallo scroto. Se ciò non riesce, si deve prevedere un sieroma molto persistente. Anche l'emostasi endoscopica durante la dissezione del sacco erniario è impegnativa e porta spesso a risanguinamenti e a grandi ematomi.
• Pazienti molto obesi possono complicare notevolmente l'intervento, fino a renderlo tecnicamente impossibile.
• Stato dopo interventi intra- e preperitoneali nel basso addome
• Stato dopo impianto di rete preperitoneale

Per la diagnosi dell'ernia inguinale è sufficiente una sola visita clinica. Essa comprende l'ispezione, la palpazione dell'inguine con il paziente in piedi e in posizione sdraiata, compresa l'esplorazione digitale del canale inguinale. Una tumefazione riducibile della regione inguinale è un chiaro indizio di ernia.

Nei casi di cosiddetta ernia occulta o di recidiva, la certezza diagnostica può essere aumentata mediante ecografia. In caso di reperto ecografico non chiaro, la diagnostica dovrebbe essere ampliata con risonanza magnetica o tomografia computerizzata.

La conferma esclusivamente clinica dell'ernia recidiva è spesso resa difficile dal tessuto cicatriziale.

Le strutture tissutali non riducibili devono essere sottoposte a ulteriore diagnostica anche in assenza di sintomi.

In caso di incarceramento o di riscontri anamnestici anomali (irregolarità dell'alvo, disturbi della minzione), il concetto diagnostico deve eventualmente essere ampliato: colonscopia, TC addominale

• Marcatura del lato corrispondente nel paziente esaminato in posizione eretta.
• Ogniqualvolta possibile, gli anticoagulanti e gli antiaggreganti piastrinici dovrebbero essere sospesi prima dell'intervento.
• Non è possibile raccomandare una profilassi antibiotica generale. In presenza di particolari rischi di infezione della ferita e della rete (immunosoppressione, terapia cortisonica, diabete mellito, ecc.), si somministra preoperatoriamente una cefalosporina di 2ª generazione, ½ ora prima dell'incisione cutanea.
• I pazienti dovrebbero assolutamente svuotare la vescica immediatamente prima dell'intervento. Un catetere vescicale viene posizionato solo in caso di prevedibile lunga durata dell'intervento o di aumentato rischio di lesione vescicale.

Generale:

• Trombosi venosa profonda degli arti inferiori/trombosi delle vene pelviche
• Polmonite
• Emorragia, ematoma
• Infezione della ferita/disturbo della guarigione della ferita
• Formazione eccessiva di cicatrici

Specifico:

• Lesione del funicolo spermatico con sezione del ductus deferens
• Lesione dei vasi testicolari con conseguente disfunzione del testicolo fino alla sua perdita
• Lesione nervosa/dolore cronico
• Formazione di sieroma
• Infezione dell'impianto con la conseguenza di doverlo rimuovere nuovamente.
• Ernia recidiva
• Conversione a procedura aperta intraoperatoriamente
• Lesione dei vasi femorali
• Lesione degli organi addominali
• Interventi successivi
• Letalità
• Ernie da trocar
• Approccio a un'ernia inguinale controlaterale non diagnosticata in precedenza