Gestione perioperatoria - Separazione dei componenti secondo Ramirez

La ricostruzione della parete addominale in caso di ernie cicatriziali complesse o in presenza di un laparostoma rappresenta una sfida particolare. Una "loss of domain" rappresenta la forma estrema di uno spostamento di volume dei visceri.

Sono considerate ernie complesse le ernie della parete addominale con difetti di larghezza superiore a 10 cm, la recidiva di ernia cicatriziale dopo impianto di rete (erniazione ai margini della rete, distacco della rete, rottura della rete), le ernie dopo trasferimento di lembo (denervazione, difetti del sito di prelievo) e le recidive multiple.

Il difetto della parete addominale dopo laparostoma rappresenta una situazione particolare. In questo caso non è mai avvenuta una chiusura della parete addominale. A complicare la situazione, nell'area del difetto della parete addominale non è più presente cute naturale, bensì un innesto cutaneo a spessore parziale. Inoltre non è presente alcun sacco erniario utile alla ricostruzione. La chiusura della cute può rappresentare un problema aggiuntivo.

In linea di principio, l'indicazione al repair è data anche per un'ernia complessa. Ai pazienti mancano gli elementi ventrali stabilizzanti della muscolatura del tronco. I pazienti con tali pareti addominali instabili lamentano problemi posturali con dolori alla schiena. Le attività fisicamente impegnative e lo sport sono fortemente limitati fino a essere impossibili. Una parete addominale ventrale intatta è di grande importanza per processi fisiologici come la respirazione e la defecazione.

Inoltre, il difetto della parete addominale e il volume degli organi extra-addominali continueranno ad aumentare. La ricostruzione della parete addominale viene infine eseguita per evitare una morbilità crescente.

Per ottenere in queste ernie una chiusura fasciale sulla linea mediana, è di regola necessaria una separazione dei componenti della parete addominale.

Con la separazione anteriore dei componenti ("Ramirez") qui illustrata, separando parti della parete addominale laterale è possibile chiudere difetti della linea mediana con una larghezza fino a 20 cm in sede periombelicale, fino a 8 cm in sede epigastrica e fino a 6 cm di diametro in sede soprapubica. La tecnica consente una chiusura senza tensione con una parete addominale dinamicamente competente.

A causa del vasto scollamento del tessuto sottocutaneo con il rischio di distruggere i vasi perforanti (vascolarizzazione del tessuto sottocutaneo e della cute mediante i vasi epigastrici profondi) e del conseguente elevato tasso di disturbi della guarigione delle ferite, ematomi e sieromi, questa tecnica è ormai considerata soltanto una procedura di seconda scelta. Si predilige la separazione posteriore dei componenti, che porta a un release a livello del M. transversus; inoltre il letto della rete può essere ampliato lateralmente, dorsalmente e retrocostalmente.

La ricostruzione secondo Ramirez è stata descritta nel lavoro originale senza augmentazione con rete. I risultati della letteratura favoriscono l'impianto contemporaneo di una rete retromuscolare.

Nel caso dimostrato, dopo una perforazione dell'intestino tenue e una peritonite, si è verificato un mostruoso difetto della parete addominale di 20 cm di larghezza. Il difetto si estende dalla regione subxifoidea fino alla sinfisi e viene chiuso mediante una plastica della parete addominale con separazione dei componenti e augmentazione sottofasciale con rete.

L'indicazione alla riparazione dell'ernia nei pazienti con cirrosi epatica e ascite deve essere valutata criticamente; se necessario, va presa in considerazione un'ottimizzazione preoperatoria della funzionalità epatica. In caso di gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50 %, PTT > 60 s, piastrine < 50 /nl) e di una marcata ipertensione portale con caput medusae, si deve rinunciare all'intervento, in particolare a causa del rischio di un'emorragia incontrollabile dai vasi della parete addominale.

È inoltre importante una buona situazione respiratoria, non compromessa da infezioni acute. In caso di infezioni respiratorie, un intervento elettivo deve essere assolutamente rinviato.

• L'ernia della parete addominale è una diagnosi clinica e può essere ben riconosciuta già nel paziente in posizione eretta. È opportuno esaminare il paziente anche in posizione supina e rilassata. Chiedendo al paziente di sollevare il tronco, nelle ernie incisionali riducibili è possibile valutare generalmente il margine fasciale, l'entità del difetto fasciale e i muscoli circostanti.
• Per determinare la localizzazione del difetto, l'entità del difetto e per rappresentare l'anatomia della parete addominale, la TC è la migliore procedura diagnostica, in alternativa una RM.
• In caso di precedenti riparazioni di ernie incisionali, è spesso utile un relativo referto operatorio, soprattutto se è già stata eseguita una plastica con rete. In questo caso, oltre alla tecnica chirurgica precisa (posizionamento della rete extra- o intraperitoneale, augmentation o bridging del difetto fasciale), è particolarmente importante anche il tipo di materiale della rete.
• In caso di reperti estesi, si raccomanda una diagnostica funzionale cardiopolmonare approfondita a causa dell'aumento della pressione dopo la riposizione dei visceri fuoriusciti.

Per una migliore caratterizzazione dell'ernia presente, si dovrebbe utilizzare la classificazione dell'EHS.

Classificazione delle ernie ventrali primarie

Classificazione delle ernie ventrali secondarie (ernie incisionali)

La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale si basa inizialmente su una localizzazione mediale o laterale del difetto nella parete addominale.

La localizzazione del difetto delle ernie mediali viene quindi delimitata più precisamente in subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Lateralmente i difetti si suddividono in sottocostale, laterale, iliaco e lombare.

Ulteriore considerazione viene data all'ampiezza del difetto delle ernie incisionali: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

In presenza di più difetti erniari (ernia a griglia, ernia "Swiss-cheese"), la loro dimensione è determinata dalla lunghezza e larghezza totali.

• Controllo delle situazioni infettive
• Gestione dei farmaci in caso di immunosoppressione o anticoagulazione
• Controllo dei fattori di rischio cardiaci e polmonari
• È opportuno lo svuotamento intestinale, un lavaggio intestinale preoperatorio non è strettamente necessario.
• Antibiotico single-shot e.v. perioperatorio (per l'uso di materiale estraneo/mesh), eventualmente prosecuzione della terapia in caso di segni intraoperatori di infiammazione o contaminazione batterica.
• In caso di eventrazione avanzata dei visceri, è da discutere un ulteriore condizionamento della parete addominale. Esistono le seguenti possibilità:
  • pneumoperitoneo progressivo: distensione della parete addominale mediante insufflazione di aria attraverso un catetere nell'addome. Si utilizzano cateteri venosi centrali, piccoli cateteri pleurici o simili, poiché non esiste una strumentazione standardizzata. Questo catetere viene fatto passare attraverso la parete addominale in un intervento primario. I cateteri dovrebbero essere dotati di un filtro batterico e di un sistema di chiusura. A seconda dello schema, viene applicata quotidianamente aria ambiente nell'addome mediante una siringa a largo lume. L'ospedalizzazione preoperatoria del paziente è uno svantaggio.
  • Iniezione di tossina botulinica nella muscolatura addominale laterale 4 settimane prima dell'intervento.
  • Trazione fasciale intraoperatoria, con la quale la muscolatura addominale laterale viene distesa meccanicamente in fase intraoperatoria, durata della trazione 30 min con 14 - 20 kg.
  • Per tutti i metodi viene indicato un guadagno di lunghezza medio di 4 - 5 cm per lato.

Nell'esempio non è stato eseguito alcun condizionamento della parete addominale.

Generale:

• Polmonite
• Emorragia, sanguinamento postoperatorio, ematoma
• Infezione della ferita/disturbo della guarigione della ferita
• Trombosi/embolia
• Formazione eccessiva di cicatrici
• Lesioni di strutture adiacenti come nervi, vasi, vescica e intestino

Specifico:

• Impianto di materiale sintetico
• Ridotta capacità di carico, in particolare durante i primi 3 mesi
• Forma alterata della parete addominale, depressioni dovute alla mancanza di tessuto sottocutaneo
• Paralisi della parete addominale
• Lesione nervosa/dolore cronico
• Sieroma (regolarmente presente, per lo più senza conseguenze terapeutiche)
• Infezione dell'impianto con la conseguenza di doverlo rimuovere nuovamente.
• Disturbo del transito intestinale (atonia/ileo)
• Ernia recidiva
• Perforazione intestinale
• Interventi successivi
• Letalità