Gestione perioperatoria - Drenaggio con setone (seton) nella fistola anale transfinterica alta

• fistole transsfinteriche intermedie
• fistole transsfinteriche alte
• fistole soprasfinteriche
• ascessi acuti con fistola presente che non può essere aperta primariamente

Eziologia delle fistole anali criptoghiandolari

L'ipotesi criptoghiandolare secondo Parks è considerata la spiegazione generalmente accettata per lo sviluppo di ascessi e fistole perianali. Secondo tale ipotesi, un ascesso perianale deriva inizialmente dall'ostruzione di una ghiandola proctodeale o del suo dotto ghiandolare, con conseguente infezione. La fistola rappresenta il canale di drenaggio dell'ascesso, che si forma in seguito a un'infiammazione cronica e all'epitelizzazione. L'orifizio interno di tutte le fistole anali criptoghiandolari si trova –in corrispondenza dello sbocco della ghiandola proctodeale− in una cripta anale a livello della linea dentata, mentre l'orifizio esterno della fistola si trova nella cute perianale.

La classificazione delle fistole anali criptoghiandolari si basa sul loro decorso in relazione all'apparato sfinterico anale. Si distinguono

· Fistola anale subanodermica/sottocutanea

· Fistola anale intersfinterica

· Fistola anale transsfinterica

Nota: Nella fistola anale transsfinterica il tragitto fistoloso attraversa lo sphincter ani externus ed entra nella fossa ischioanalis. A seconda che lo sphincter ani externus venga perforato dal tragitto fistoloso nella sua porzione craniale o caudale, si parla di fistola anale transsfinterica "alta" o "bassa". La fistola transsfinterica alta non è definita in modo univoco. Solitamente si parla di fistola anale transsfinterica alta quando è interessato >30% dello sphincter ani externus, ossia quando la fistola attraversa il muscolo nei suoi due terzi superiori.

• Inoperabilità del paziente

Nota: Le malattie infiammatorie croniche intestinali non costituiscono una controindicazione per questo metodo chirurgico.

• La diagnostica necessaria dipende dal problema causale e dall'urgenza dell'infiammazione acuta. Di norma non sono richiesti metodi di indagine specifici. In casi particolari può essere utile un'endosonografia, una TC o una RM.

L'anamnesi dovrebbe includere i seguenti aspetti: durata dei disturbi, decorso (acuto o cronico recidivante), indizi di una MICI (ad es. diarrea, sanguinamento perianale o dolori addominali), interventi pregressi anche eventualmente risalenti a decenni fa, parti e possibili lesioni da parto, limitazioni della continenza preesistenti.

Sintomatologia

La malattia fistolosa perianale si manifesta tipicamente con dolore, essudazione perianale o fuoriuscita di secrezione.

Esame proctologico

All'ispezione della regione anale, la distanza dell'orifizio fistoloso esterno dalla linea anocutanea fornisce un'indicazione sul decorso della fistola – quanto più lontano può essere rappresentato l'orifizio fistoloso esterno, tanto più probabile è un decorso fistoloso alto.

In parte, il decorso della fistola può essere palpato come un cordone cicatriziale. Per visualizzare l'orifizio fistoloso interno può essere eseguita una proctoscopia. L'orientamento secondo la regola di Goodsall facilita la ricerca dell'orifizio fistoloso interno.

Regola di Goodsall: Se l'orifizio fistoloso anale esterno si trova nella circonferenza perianale dorsale, il tragitto fistoloso decorre generalmente ad arco con un orifizio interno in posizione ore 6 in posizione litotomica (PLT). Le fistole anali con orifizio esterno nella circonferenza perianale ventrale decorrono invece generalmente in linea retta in direzione della linea dentata.

Endosonografia

L'ecografia endoanale, ove disponibile, rappresenta un metodo poco invasivo ed economico per la diagnosi di fistole e ascessi perianali, ma richiede un'adeguata esperienza nell'interpretazione dei reperti.

Risonanza magnetica

L'esame RM (risonanza magnetica) è indicato soprattutto nelle fistole complesse, nelle MICI o in caso di recidiva.

Tomografia computerizzata

In assenza di disponibilità di endosonografia e RM e in presenza di un elevato sospetto di ascesso, un esame TC (tomografia computerizzata) può essere utilizzato per escludere o confermare un ascesso sopralevatore.

• Svuotamento intestinale preoperatorio la sera prima dell'intervento con clistere o supposta

Generale:

• Sanguinamento
• Trombosi
• Embolia ecc.

Specifico:

• Secrezione persistente
• Guarigione prolungata
• Recidiva di ascesso
• Di norma sono necessari ulteriori interventi chirurgici