Anastomosi manuali nel tratto gastrointestinale
La guarigione delle ferite nel tratto gastrointestinale è un processo complesso a livello cellulare e biochimico. Si distinguono tre fasi che si sovrappongono: quella essudativa, proliferativa e riparativa.
La fase essudativa iniziale con edema e infiammazione locale dura circa 4 giorni nel tratto gastrointestinale [1]. Essa inizia con l'adesione delle superfici sierose di un'anastomosi intestinale mediante essudazione di fibrina, che porta a una chiusura a tenuta di gas e liquidi nelle prime 4-6 ore. La resistenza meccanica in questa prima fase della guarigione dell'anastomosi è fornita soprattutto dal materiale di sutura. L'intestino tenue reagisce alle lesioni dell'integrità intestinale in modo molto più rapido rispetto all'intestino crasso, il che si manifesta nel rapido aumento della concentrazione di collagene e spiega perché le anastomosi colorettali presentano un rischio maggiore di insufficienze [2]. La guarigione dell'anastomosi è critica in questa fase e può portare a insufficienze precoci intorno al 3°-5° giorno postoperatorio.
La fase proliferativa dura circa 14 giorni ed è caratterizzata dalla crescente proliferazione di fibroblasti e cellule muscolari nonché dalla formazione di collagene, il che fa aumentare la resistenza dell'anastomosi, cosicché la sua resistenza alla trazione non dipende più esclusivamente dal materiale di sutura. Anche la neoangiogenesi rientra in questa fase. Essa inizia intorno al 4°-5° giorno postoperatorio e origina essenzialmente dalla sottomucosa. Al termine della fase proliferativa i difetti mucosi sono completamente guariti. La sottomucosa ricca di collagene rappresenta in questa fase la vera porzione parietale portante della sutura. Dopo circa 10 giorni l'anastomosi raggiunge, nei confronti della pressione di scoppio, la resistenza dell'intestino intatto, la cui massima resistenza alla trazione viene però raggiunta solo dopo 4-6 settimane [3].
Nella fase riparativa avviene la ristrutturazione definitiva degli strati parietali attraverso l'anastomosi. Questa fase può durare fino a diversi mesi e porta – presupposta una guarigione dell'anastomosi indisturbata – alla resistenza meccanica dell'intestino intatto [4].
Presupposto assoluto per un'anastomosi sufficiente sono una mobilizzazione adeguata e quindi un avvicinamento privo di tensione di estremità intestinali ben perfuse. Scheletrizzazioni estese portano a una perfusione insufficiente e vanno pertanto evitate, così come un'asportazione aggressiva delle appendices epiploicae del colon, poiché queste rappresentano talvolta arterie terminali.
Tecnica dell'anastomosi
Le anastomosi confezionate a mano vengono descritte secondo una terminologia definita. La numerosità delle file indica il numero di file di sutura, la stratificazione gli strati parietali attraversati dalla sutura. La tecnica di adattamento dei margini della ferita viene descritta come testa-a-testa, invertente, evertente e invaginante. In linea di principio, tutte le suture possono essere eseguite sia con tecnica a punti staccati sia come sutura continua. Trova frequente applicazione la sutura continua, a fila unica, extramucosa con filo a doppia armatura. Quest'ultima è più economica rispetto alla sutura a punti staccati, introduce una minore quantità di materiale estraneo ed è di facile apprendimento [5]. Per la sutura continua a fila unica esistono dati sperimentali convincenti su modello animale [6].
Le tecniche di sutura invertente furono introdotte da Jobert (1822) e Lembert (1826) e si basano sull'osservazione che le superfici sierose aderiscono rapidamente e che ciò offre una maggiore sicurezza contro le insufficienze. L'adattamento della parete intestinale rispettoso degli strati, testa-a-testa, fu studiato all'inizio degli anni '50, tra gli altri da Gambee, che nel 1951 descrisse una tale tecnica di sutura a fila unica. Suture rispettose degli strati, né invertenti né evertenti, furono propagate anche da Allgöwer e documentate da buoni risultati clinici [7]. Presupposti per una sicura sutura a fila unica testa-a-testa, che porta a un rapido ripristino dell'apporto vascolare, sono una tecnica di preparazione rispettosa dei tessuti, una conduzione del punto che ottenga un buon adattamento senza ischemia dei margini intestinali e una sicura tecnica di annodamento. L'importanza centrale della sottomucosa per la neoangiogenesi è stata documentata in studi [6], come pure l'importanza dell'inversione della mucosa nel 1970 da parte di Goligher. Egli dimostrò attraverso uno studio randomizzato che la tecnica di sutura con affondamento della mucosa (invertente) è superiore a una tecnica in cui la mucosa mantiene il contatto esterno (evertente) [8]. L'eversione di porzioni di mucosa durante l'anastomosi porta in tali punti a un aumento di perdite, fistole e ascessi.
Fattori che influenzano la guarigione dell'anastomosi
Fattori tecnico-chirurgici, propri del paziente ed esterni influenzano la guarigione dell'anastomosi. Tra i fattori negativi rientrano:
- mancanza di esperienza chirurgica, tensione a livello dell'anastomosi, ischemia locale, tecnica di sutura errata, contaminazione del campo operatorio,
- condizioni del paziente, in particolare età, obesità, malattie di base (ileo, sepsi, diabete), situazione d'emergenza, terapia farmacologica (immunosoppressione),
- scelta dell'anestetico [9], terapia volemica perioperatoria, radiochemioterapia preoperatoria, preparazione del paziente (posizionamento, misure di svuotamento intestinale).
Un'imminente insufficienza anastomotica è associata a una considerevole morbilità e letalità [10, 11].
Anastomosi termino-terminale
Nell'anastomosi termino-terminale due lumi terminali vengono riuniti alle loro estremità aperte. I lumi dovrebbero avere un diametro comparabilmente grande, il che riduce il rischio di stenosi anastomotica.
Anastomosi termino-laterale ossia latero-terminale
Nell'anastomosi termino-laterale il lume terminale di un segmento di organo cavo viene anastomizzato con un altro segmento aperto lateralmente. L'indicazione deriva da un diverso diametro del lume, come avviene ad esempio nell'anastomosi al piede dell'ansa nella ricostruzione secondo Y-Roux dopo gastrectomia o resezione gastrica parziale, nell'esofagodigiunostomia dopo gastrectomia o nella discendorettostomia dopo resezione rettale.
Anastomosi latero-laterale
L'anastomosi latero-laterale unisce le aperture laterali di due segmenti di organo cavo con l'obiettivo di ottenere un'anastomosi di ampio lume in presenza di estremità di piccolo calibro. Esempi sono gli interventi di bypass gastrointestinale per aggirare stenosi maligne, l'anastomosi al piede dell'ansa secondo Braun, nonché la ricostruzione di un reservoir, ad es. dopo proctocolectomia per colite ulcerosa.