Le anastomosi con sutura meccanica e con sutura manuale sono ugualmente efficaci. Le suture meccaniche non sono tuttavia efficienti e dovrebbero pertanto essere riservate a indicazioni individuali.
È stato possibile dimostrare che le anastomosi con sutura meccanica e con sutura manuale potevano essere confezionate con la stessa sicurezza. Sia la morbilità precoce che quella tardiva e la letalità non differivano in modo significativo. In tutti gli interventi esaminati, ad eccezione della colectomia totale e del
confezionamento della pouch ileoanale, l'intervento era più costoso quando la ricostruzione avveniva con tecnica di sutura meccanica. Ciò è dovuto in particolare alla quota molto elevata dei costi del materiale sul totale dei costi. Anche il parziale risparmio di tempo grazie alla sutura meccanica e la conseguente riduzione dei costi del personale non hanno complessivamente giocato a favore della sutura meccanica.
Le suturatrici meccaniche sono disponibili in gran numero e sono destinate a rappresentare un'alternativa alla sutura manuale. Un vantaggio di queste suturatrici meccaniche è sicuramente, se maneggiate correttamente, la loro applicazione standardizzata con risparmio di tempo e minore contaminazione dell'ambiente.
Vantaggi e svantaggi degli strumenti suturatori meccanici
Vantaggi
- procedura chirurgica standardizzata
- risparmio di tempo e minore contaminazione dell'ambiente
- minore traumatizzazione con applicazione corretta
- notevole ampliamento delle opzioni chirurgiche mininvasive
Svantaggi
- impiego limitato riguardo all'ampiezza del lume con una data dimensione dello strumento
- chiusura insicura in presenza di pareti troppo spesse
- costi dei materiali più elevati
- potenziale sanguinamento anastomotico intraluminale
- adattamento evertito con le suturatrici lineari
L'impiego delle suturatrici circolari è considerato il metodo standard nella realizzazione di anastomosi rettali basse
La linea di graffe rimane nel tessuto e può indurre una proliferazione del tessuto connettivo attraverso una reazione da corpo estraneo e quindi, in particolare con l'applicazione della suturatrice circolare, portare allo sviluppo di stenosi.
Sierosizzazione (sovrasutura sieromuscolare della linea di graffe).
Si postula che la sierosa, grazie alla sua attività enzimatica, abbia un elevato potenziale rigenerativo e appaia pertanto particolarmente importante per la guarigione dell'anastomosi. Inoltre, la sierosa provvede all'essudazione di fibrina e forma una chiusura ermetica al gas e ai liquidi delle connessioni suturate. Con l'impiego delle suturatrici lineari si verifica tuttavia una connessione suturata evertita con contatto mucosa-mucosa. Pertanto è raccomandabile la cosiddetta "sierosizzazione", ossia la sovrasutura sieromuscolare della linea di graffe. In tal modo si previene anche il contatto diretto delle graffe con le strutture adiacenti.
Finora non esistono studi che dimostrino inequivocabilmente i vantaggi di una sierosizzazione.
Dopo la graffatura seguono la rimozione della suturatrice dal lume e la verifica dei due anelli di tessuto (doughnuts), che devono essere circolarmente integri. Se questi anelli di tessuto non sono completi, si raccomanda una sovrasutura o la nuova realizzazione dell'anastomosi. Nonostante l'assenza di evidenze, viene spesso eseguito un controllo di tenuta mediante applicazione di aria o di blu
In caso di sanguinamento si deve rinunciare alla cauterizzazione, poiché in corrispondenza delle graffe metalliche può verificarsi una conduzione della corrente con danni termici.
Per quanto riguarda l'esofagogastrostomia dopo resezione esofagea
mancano raccomandazioni basate sull'evidenza per la realizzazione manuale o meccanica dell'anastomosi. Sia il metodo manuale sia quello meccanico sono considerati sicuri, sebbene la graffatura causi un maggior numero di stenosi
L'esofagogastrostomia cervicale meccanica ha ottenuto i migliori risultati rispetto alle anastomosi confezionate a mano, presumibilmente grazie a un'apposizione costante ed ermetica dell'esofago alla parete gastrica nonché a una distribuzione uniforme della tensione sull'anastomosi
L'esofagogastrostomia meccanica viene descritta come gold standard con tassi di leak dell'1%.
L'anastomosi meccanica circolare, più costosa, ottiene risultati simili alla sutura manuale, ma è più semplice e più rapida da eseguire.
Durante l'inserimento delle suturatrici circolari, occorre prestare attenzione a non provocare una dilatazione eccessiva con lacerazione dei tessuti. In caso di lumi stretti, può essere utile la somministrazione e.v. di spasmolitici (glucagone, butilscopolamina, ecc.) con successiva dilatazione digitale o strumentale.
A parte le già menzionate formazioni di pouch e le tecniche ricostruttive dopo gastrectomia, non esistono vere e proprie indicazioni all'uso di suturatrici meccaniche nella chirurgia del piccolo intestino.
Le tecniche con suturatrice meccanica di norma non presentano vantaggi nell'ambito del colon.
L'impiego di suturatrici circolari è considerato il metodo standard solo nella creazione di anastomosi rettali profonde. Alcuni autori prediligono il cosiddetto metodo a doppia suturatrice («double-stapling»), in cui il retto viene transecato con una suturatrice lineare prima che l'anastomosi venga successivamente creata con la suturatrice circolare.
Grazie alla possibilità di resecare e anastomizzare in modo sicuro anche il retto nello spazio sopra-anale della piccola pelvi, il tasso di estirpazione nel carcinoma del retto è progressivamente diminuito negli ultimi decenni