Terapia endoscopica a pressione negativa delle insufficienze anastomotiche e delle perforazioni dell'esofago
Sebbene la letalità dopo resezioni esofagee sia notevolmente diminuita negli ultimi decenni, il trattamento dei difetti transmurali dell'esofago dovuti a insufficienze anastomotiche e perforazioni rappresenta tuttora una sfida (1, 2). I dati riportati in letteratura sulla frequenza delle insufficienze dopo resezioni esofagee variano considerevolmente e si collocano tra l'uno e il 30 percento. I tassi di insufficienza per le anastomosi cervicali sono compresi tra l'uno e il 25 percento (3 – 7), per le anastomosi intratoraciche inferiori al dieci percento (8 – 12) e dopo gastrectomia con resezione dell'esofago distale intorno al dieci percento (13).
Le perforazioni esofagee sono in primo luogo di origine iatrogena e riconducibili al crescente ricorso a procedure endoscopiche quali tecniche interventistiche di resezione e dilatazioni (14 – 16).
Gli esiti letali nelle insufficienze anastomotiche e nelle perforazioni sono prevalentemente riconducibili allo sviluppo di una mediastinite con quadro clinico settico (17). Prognosticamente decisivo è l'inizio precoce di una terapia adeguata. Se inizia più di 24 ore dopo lo sviluppo della perdita, la letalità sale a oltre il 20 percento. In una metanalisi del 2013 la letalità media correlata alla perforazione è pari a quasi il 12 percento (18).
Strategie terapeutiche nelle perdite esofagee
Tutte le misure terapeutiche hanno l'obiettivo di chiudere il difetto esofageo e drenare il focolaio settico extraluminale (19, 20). Un approccio puramente conservativo – antibioticoterapia sistemica, nutrizione parenterale e drenaggio tramite sonda – è possibile in casi selezionati (21).
La chiusura del difetto può essere eseguita chirurgicamente (sutura, riconfezionamento dell'anastomosi, resezione in discontinuità) oppure endoscopicamente mediante l'impianto di stent metallici o plastici autoespandibili (20, 22), mediante chiusura con clip (23) o incollaggio con fibrina (24, 25). Più frequentemente il ponte sul difetto viene realizzato con stent (26).
Il drenaggio del focolaio settico extraluminale viene ottenuto tramite drenaggi esterni ad estrazione percutanea, che vengono posizionati o nell'ambito di una revisione chirurgica o per via radiologica-interventistica (27).
Una nuova opzione terapeutica per le perdite esofagee è la terapia endoscopica a vuoto (28), la cui efficace applicazione intracorporea viene già praticata da anni per il trattamento delle insufficienze anastomotiche del retto (29). Il posizionamento endoscopico della spugna consente l'impianto di un drenaggio a spugna in poliuretano sotto visione diretta in qualsiasi posizione accessibile per via colonscopica o gastroscopica (30, 31). Il posizionamento della spugna può avvenire sia in modo puramente intraluminale per la sigillatura del difetto sia in modo intracavitario attraverso il difetto in una cavità della ferita extraluminale (32).
Risultati della terapia endoscopica a vuoto nelle perdite esofagee
Dal 2007 viene descritto l'impiego della terapia endoscopica a vuoto nelle perdite del tratto gastrointestinale superiore. Escludendo le casistiche con meno di cinque pazienti, nella letteratura attuale si trovano complessivamente 88 pazienti che erano stati trattati con la procedura a vuoto per un difetto esofageo.
Il tasso di successo nei diversi gruppi di lavoro variava tra l'84,4 e il 100 percento, con una letalità dal dieci al 16,7 percento. Come durata media della terapia sono stati indicati da 12,1 a 24,4 giorni. In media sono stati necessari da 3,9 a 9,8 cambi del sistema a spugna (33 – 38).
Complicanze rilevanti associate alla terapia, come sanguinamenti dovuti a erosioni vascolari e la formazione di una fistola esofagobronchiale, sono state finora descritte raramente (34, 39).
In due studi retrospettivi sono stati confrontati i risultati terapeutici della revisione chirurgica, del trattamento con stent e con vuoto nell'insufficienza anastomotica esofagea (34, 40). Entrambi gli studi hanno evidenziato una superiorità della terapia a vuoto rispetto all'impianto di stent. Il tasso di guarigione della terapia endoscopica a vuoto era dell'84,4 percento rispetto al 53,8 percento con l'impianto endoscopico di stent. In uno degli studi è stata confrontata la letalità dopo revisione chirurgica ovvero posizionamento di stent e terapia a vuoto. Nel gruppo dei pazienti trattati mediante revisione chirurgica ovvero con uno stent sono deceduti rispettivamente il 50 e il 42 percento durante la degenza ospedaliera, mentre nei casi trattati con terapia endoscopica a vuoto solo il 12 percento dei pazienti.
L'attuale evidenza degli studi suggerisce che la terapia endoscopica a vuoto sia un metodo efficace, semplice e minimamente invasivo per il trattamento delle perdite esofagee.