Terapia chirurgica del carcinoma gastrico
Il carcinoma gastrico, con un'incidenza mondiale di oltre 1 milione di nuovi casi, rientra tra le neoplasie maligne solide più frequenti [1]. In Germania l'incidenza è di circa 15.000 nuovi casi all'anno (circa 9000 uomini e 6000 donne), con un attuale tasso di sopravvivenza a 5 anni che, a seconda del sesso, si colloca tra il 30 % (uomini) e il 33 % (donne) [2]. Mentre nell'area asiatica, grazie ai programmi di screening, si raggiungono tassi di sopravvivenza a 5 anni superiori al 70 %, nel nostro Paese il carcinoma gastrico si presenta spesso alla diagnosi iniziale in uno stadio avanzato, non più asportabile localmente mediante resezione endoscopica.
L'unica possibilità di terapia curativa nei carcinomi gastrici localmente avanzati e negli adenocarcinomi della giunzione esofagogastrica (AEG) è attualmente rappresentata dalla resezione oncologico-chirurgica con l'obiettivo della rimozione completa del tumore primario (margini di resezione liberi da tumore, R0) e delle vie di drenaggio linfatico regionali (linfoadenectomia D2 sistematica) [3].
Dissezione sottomucosa endoscopica (ESD)
Un'eccezione è rappresentata dai carcinomi precoci (pT1a e N0), che possono essere resecati endoscopicamente en-bloc, a condizione che soddisfino tutti e quattro i seguenti criteri [3]:
- < 2 cm di diametro
- non ulcerato
- carcinoma mucoso
- tipo intestinale ovvero grado di differenziazione istologica buono o moderato [G1/G2)
Poiché alcuni criteri (grading, invasione della sottomucosa) sono disponibili solo dopo una precisa diagnosi istopatologica, la resezione endoscopica può inizialmente essere eseguita a fini diagnostici. In tal caso occorre tuttavia assicurarsi che ciò avvenga con l'obiettivo di una resezione R0 en-bloc. A questo proposito la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) rappresenta il metodo di scelta, poiché solo essa consente una sicura resezione R0 en-bloc indipendentemente dalle dimensioni.
I carcinomi gastrici precoci con al massimo un «criterio esteso» possono anch'essi essere resecati endoscopicamente in modo curativo [3]:
- carcinoma mucoso differenziato (G1/G2) senza ulcerazione e dimensioni > 2 cm
- carcinoma mucoso differenziato con ulcerazione e dimensioni ≤ 3 cm
- carcinomi ben differenziati con invasione della sottomucosa < 500 µm e dimensioni < 3 cm
- carcinoma mucoso indifferenziato < 2 cm di diametro (a condizione che non vi sia evidenza bioptica di cellule tumorali a una distanza ≤ 1 cm)
Se è presente più di un criterio esteso, deve essere eseguita una resezione oncologico-chirurgica [3].
Resezione oncologico-chirurgica
Oltre alla gastrectomia totale e a quella estesa per via transiatale, a seconda dell'indicazione e delle dimensioni del tumore è possibile una resezione gastrica parziale nel senso di una resezione gastrica parziale prossimale o distale.
Nel carcinoma gastrico precoce l'indicazione all'intervento sussiste sempre quando il carcinoma limitato alla mucosa (T1a) non può essere resecato in modo curativo per via endoscopica oppure quando, in caso di maggiore profondità di penetrazione (T1b), aumenta il rischio di metastasi linfonodali e una linfoadenectomia adeguata è indispensabile per il sicuro raggiungimento di una guarigione [3, 4].
Per i carcinomi precoci esiste un'elevata evidenza che le procedure laparoscopiche siano tecnicamente sicure e oncologicamente comparabili alla chirurgia aperta, indipendentemente dalla localizzazione del tumore e dal tipo di resezione [5-18]. Rispetto ai pazienti operati con tecnica convenzionale aperta, i pazienti si riprendono più rapidamente dopo la resezione laparoscopica, mostrano una tolleranza orale all'assunzione di cibo significativamente più precoce, un'atonia postoperatoria ridotta, una mobilizzazione più rapida e una degenza ospedaliera più breve [5, 9-11, 16-18]. La morbilità complessiva dopo la chirurgia laparoscopica è significativamente inferiore negli RCT: laparoscopica vs. aperta 2,0-2,8 % vs. 2,0-57,1 % [13,18]. La letalità a 30 giorni della tecnica laparoscopica e aperta è uguale, pari allo 0,1-3,0 % [4, 5, 19]. Una LAD con più di 25 linfonodi rimossi in ciascun caso, nonché una D2-LAD, può essere eseguita per via laparoscopica senza un aumento della morbilità [17].
Sono disponibili dati sufficienti che consentono di formulare affermazioni affidabili sull'outcome oncologico dopo la resezione laparoscopica dei carcinomi gastrici precoci. Nello studio coreano COACT0301 è stata riscontrata una DFS (sopravvivenza libera da malattia) a 5 anni del 98,8 % nel gruppo laparoscopico e del 97,6 % nel gruppo convenzionale aperto. La sopravvivenza globale a 5 anni era quasi identica, con il 97,6 % nel gruppo laparoscopico e il 96,3 % nel gruppo aperto [20]. Ulteriori studi comparativi hanno raggiunto risultati simili [11, 21].
Nei carcinomi gastrici localmente avanzati localizzati prossimalmente è di norma necessaria una gastrectomia. Nel caso di adenocarcinomi della giunzione esofagogastrica (carcinoma del cardias, AEG tipo II e III) è inoltre indicata una resezione esofagea distale. A seconda dell'estensione luminale del tumore, può essere necessaria anche una esofagectomia subtotale con resezione gastrica prossimale o un'esofagogastrectomia per ottenere una resezione R0. Nei tumori distali lo stomaco prossimale può essere conservato senza peggioramento della prognosi. In tal caso occorre puntare a un margine di resezione sufficiente di 5 cm (tipo intestinale secondo Lauren) o 8 cm (tipo diffuso secondo Lauren). In caso di mancato raggiungimento del margine di sicurezza in senso orale, dovrebbe essere effettuato un esame estemporaneo al congelatore. Le strutture aderenti al tumore (ad es. diaframma, milza) dovrebbero essere rimosse possibilmente en-bloc con il tumore. Una splenectomia di routine dovrebbe essere evitata [22-27].
Per le procedure laparoscopiche destinate alla chirurgia curativa del carcinoma gastrico sono ormai disponibili numerosi studi che, per i carcinomi distali localmente avanzati e per le resezioni gastriche distali o subtotali, presentano un elevato grado di evidenza, il quale combina sia la fattibilità tecnica sia l'outcome oncologico con i vantaggi di un miglior recupero postoperatorio precoce [19, 28-42]. Per i carcinomi avanzati localizzati prossimalmente la sicurezza delle tecniche laparoscopiche è dimostrata, mentre per l'equivalenza oncologica mancano attualmente studi di grado di evidenza 1 (RCT).
L'attuale linea guida tedesca S3 (aggiornamento 2019) attualmente "non raccomanda in generale" le procedure laparoscopiche per la chirurgia curativa del carcinoma gastrico [3]. L'obiettivo della guarigione dovrebbe essere perseguito in tutti i pazienti funzionalmente operabili con tumori T1-T4 [43]. I pazienti con tumori T4b che coinvolgono strutture non resecabili e quelli con metastasi a distanza non dovrebbero essere sottoposti a chirurgia radicale.