Gestione perioperatoria - Gastrectomia chirurgica a cielo aperto

• Carcinoma gastrico primario
• Carcinoma nello stomaco operato (carcinoma del moncone gastrico)
• In caso di oligometastatizzazione nell'ambito di un approccio multimodale all'interno di studi e con rimozione di tutte le localizzazioni metastatiche.

Situazione particolare metastasi peritoneali:

Dopo terapia sistemica neoadiuvante, resezione oncologica (gastrectomia/resezione gastrica subtotale) con linfoadenectomia D2 e margini di resezione liberi da tumore, nonché resezione completa delle metastasi peritoneali (chirurgia citoriduttiva) più chemioterapia intraperitoneale ipertermica, qualora ciò consenta di ottenere una resezione completa di tutte le porzioni tumorali macroscopicamente visibili e il PCI (Peritoneal Carcinomatosis Index) sia inferiore a 12.

• Le metastasi scoperte solo intraoperatoriamente possono essere reseziate analogamente alla linea guida sull'esofago – se R0-resecabili.
• In caso di approccio terapeutico curativo e resecabilità locale, sussiste in linea di principio un'indicazione all'intervento chirurgico, purché non siano presenti fattori di rischio massivi (patologie preesistenti o condizioni generali del paziente, v. controindicazioni).
• In caso di tumori localmente avanzati degli stadi II e III (cT1/cT2N+ nonché cT3/cT4Nx resecabile) dovrebbe essere effettuata una chemioterapia perioperatoria.
• In caso di approccio terapeutico palliativo, la gastrectomia può essere indicata in rari casi (ad es. emorragia, perforazione, stenosi).
• L'estensione della resezione (gastrectomia totale versus subtotale) è determinata dalla localizzazione/diffusione del tumore e dal margine di sicurezza richiesto dal tipo istologico.
• Per ottenere margini di resezione privi di tumore (R0), a eccezione dei carcinomi mucosi (T1a N0 M0), di norma dovrebbe essere mantenuto in situ un margine di sicurezza prossimale sullo stomaco di 5 cm (tipo intestinale secondo Lauren) ovvero 8 cm (tipo diffuso secondo Lauren). In caso di mancato rispetto del margine di sicurezza, secondo l'aggiornamento delle linee guida S3 (agosto 2019) deve essere eseguito un esame estemporaneo.

Linfoadenectomia

Lo svuotamento linfonodale dei compartimenti I e II è denominato D2-LAD e rappresenta la linfoadenectomia standard nel carcinoma gastrico. Può essere considerato il gold standard.

In base alla classificazione giapponese (numerazione), i linfonodi sono raggruppati in più compartimenti. I linfonodi D1 comprendono le stazioni da 1 a 6, il compartimento D2 comprende inoltre le stazioni da 7 a 11.

I linfonodi della stazione 12 vengono inclusi nell'ambito della resezione oncologica nei carcinomi distali situati sul versante della piccola curvatura. I linfonodi del dotto biliare principale (stazione 12b, considerata M1) spesso non vengono dissezionati per evitare una lesione/devascolarizzazione dello stesso.

Nel compartimento D3 si trovano i gruppi da 12 a 15 e per definizione non sono stazioni linfonodali regionali dello stomaco. Poiché prognosticamente vengono valutati come metastasi a distanza, in caso di interessamento vengono classificati come M1 LYM.

Per ottenere una classificazione pN0, l'UICC richiede un numero minimo di 16 linfonodi regionali da esaminare. Nella linea guida tedesca S3 il numero di linfonodi auspicato è indicato come ≥ 25.

Situazione particolare del carcinoma gastrico precoce / indicazioni alla resezione endoscopica
Si definisce carcinoma gastrico precoce un tumore che, indipendentemente dallo stato linfonodale, dall'estensione superficiale e dalla metastatizzazione a distanza, è limitato alla mucosa e alla sottomucosa della parete gastrica. La muscolaris propria dello stomaco è per definizione priva di tumore.

Nei carcinomi precoci si osservano differenze nella frequenza di una potenziale metastatizzazione linfonodale. I tumori che hanno già infiltrato gli strati profondi della mucosa (m3) o la sottomucosa non sono candidabili a una terapia endoscopica, poiché è prevedibile una probabilità del 4-20% di metastasi linfonodali.

Circa il 5% dei pazienti presenta un carcinoma gastrico precoce di tipo mucoso (pT1/2m), in cui è possibile un approccio terapeutico curativo mediante resezione endoscopica, poiché la probabilità di una metastatizzazione linfonodale è estremamente ridotta. I pazienti interessati hanno una prognosi eccellente con un tasso di sopravvivenza a cinque anni > 90 %.

In una resezione endoscopica devono essere soddisfatti i seguenti criteri:

• Lesioni di dimensioni < 2 cm nei tipi rilevati
• Lesioni fino a 1 cm di dimensione nei tipi piatti
• Grado di differenziazione istologica: buono o moderato (G1/G2)
• Assenza di ulcerazione macroscopica
• Invasione limitata alla mucosa

Nel caso illustrato si tratta di un carcinoma del corpo gastrico. Viene eseguita una gastrectomia con linfoadenectomia D2. La ricostruzione viene effettuata come ricostruzione secondo Roux-en-Y senza pouch. Si tratta della procedura di ricostruzione più frequentemente eseguita in Germania.

• Comorbidità rilevanti con impossibilità all'intervento chirurgico o all'anestesia
• Tumore non resecabile con infiltrazione prossimale dell'arteria mesenterica superiore o del tronco celiaco
• Qualsiasi forma di metastatizzazione, eccetto nell'ambito di studi e di concetti terapeutici multimodali in caso di oligometastatizzazione.
• Trombosi della vena porta o altre patologie con marcati circoli venosi collaterali (cirrosi epatica).
• In caso di disturbo del transito o di sanguinamento tumorale non controllabile per via endoscopica, la gastrectomia può essere eventualmente indicata come intervento palliativo.

Obbligatorio:

• Esami di laboratorio ematochimici con i cosiddetti marcatori tumorali (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia con biopsie a gradini (almeno 8 prelievi)
• Ecografia dell'addome incluso il piccolo bacino; secondo le linee guida S3, il primo metodo di imaging per la valutazione delle metastasi epatiche.
• Ecoendoscopia per la valutazione dello stadio T, in particolare per la valutazione di un carcinoma gastrico precoce (tipo mucoso/sottomucoso). Identificazione di costellazioni di rischio uT3/4 N+ ovvero rilevamento di ascite perigastrica. La valutazione dei linfonodi di categoria N1 – 2 è possibile, tuttavia con sensibilità e specificità limitate.
• TC del torace (rilevamento di metastasi polmonari), dell'addome e del bacino

Facoltativo:

• Laparoscopia di stadiazione: poiché una metastatizzazione peritoneale non può ancora essere esclusa con certezza mediante metodi di imaging e il Peritoneal Cancer Index (PCI) radiologico sottostima nella maggior parte dei casi l'effettiva estensione della malattia, la laparoscopia diagnostica è in linea di principio raccomandata per i pazienti con carcinoma gastrico localmente avanzato (T3–T4) prima dell'inizio di una chemioterapia neoadiuvante. In fino al 40% dei casi si evidenzia una metastatizzazione peritoneale. Oltre alla possibilità di conferma istologica della diagnosi di metastasi peritoneali, una laparoscopia diagnostica contribuisce a ridurre al minimo tentativi di esplorazione aperta non necessari.
• Per consentire, in caso di metastatizzazione peritoneale, la completa peritonectomia parietale, i trocar durante una laparoscopia diagnostica dovrebbero essere sempre posizionati nella linea alba. Di regola sono sufficienti due trocar, un trocar da 10 per l'ottica e un trocar da 5 per la pinza da biopsia. Anche eventuali metastasi da trocar che si sviluppano nel decorso possono così essere rimosse senza problemi nell'ambito di una laparotomia mediana.
• Un lavaggio peritoneale con citologia può essere eseguito in via complementare. La probabilità di una metastatizzazione peritoneale metacrona è di circa l'80% in presenza di una citologia da lavaggio positiva. In tal senso sono in corso studi per identificare i pazienti che, nonostante un reperto macroscopicamente negativo, possono trarre beneficio da misure terapeutiche aggiuntive (HIPEC).
• La RM dovrebbe essere riservata ai pazienti nei quali non è possibile eseguire una TC.
• La PET-TC non è raccomandata di routine per la stadiazione dei carcinomi gastrici.

Secondo le linee guida S3 e i dati attuali, la chemioterapia neoadiuvante è parte integrante del concetto terapeutico nel carcinoma gastrico. Nella diagnosi di carcinomi gastrici degli stadi II e III (cT1/cT2N+ nonché cT3/cT4Nx resecabile) "dovrebbe/deve" essere eseguita una chemioterapia perioperatoria. Questa viene classicamente iniziata preoperatoriamente (neoadiuvante) e proseguita postoperatoriamente. In tal modo è possibile aumentare il tasso di resezione R0, ridurre il tasso di recidiva sistemica e migliorare la prognosi complessiva. Come concetto perioperatorio si è affermato in Germania e sempre più anche a livello internazionale il regime FLOT (5 Fluorouracile, Leucovorin, Oxaliplatino, Docetaxel). Il valore prognostico (sovratrattamento o concetto sensato) resta tuttavia oggetto di discussione. Gockel I, Lordick F. Neoadjuvante Chemotherapie beim Magenkarzinom. Chirurg. 2020 May;91(5):384-390.

Al termine della terapia neoadiuvante si raccomanda di valutare la risposta mediante TC ed endoscopia.

In caso di chemioterapia preoperatoria programmata, impianto di port.

Esplorazione laparoscopica opzionale, vedi Diagnostica.

Eventualmente avvio di una terapia nutrizionale preoperatoria in pazienti che hanno perso significativamente peso preoperatoriamente. Un concetto nutrizionale dovrebbe essere elaborato precocemente, possibilmente già all'inizio della terapia multimodale. Inoltre, anche i pazienti senza segni di malnutrizione dovrebbero essere motivati ad assumere preoperatoriamente per 5–7 giorni, in aggiunta all'alimentazione normale, soluzioni bevibili bilanciate.

Il giorno prima dell'intervento, misure di preparazione intestinale, esame di laboratorio bioumorale aggiornato, determinazione del gruppo sanguigno e ordinazione di concentrati eritrocitari.

Profilassi della trombosi (EBPM (Eparina a Basso Peso Molecolare), calze antitrombo) (vedi linea guida per la profilassi della trombosi nella sezione 1.10).

Rischi operatori generali:

• Trombosi, embolia polmonare
• Polmonite
• Intolleranza all'eparina, HIT
• Infezione delle vie urinarie

Rischi operatori specifici:

• Letalità tra il 2 e il 10%
• Decisione definitiva sulla procedura di resezione solo intraoperatoriamente
• Lesione di vasi e organi interni (anche pleura!)
• Insufficienza anastomotica
• Insufficienza del moncone duodenale
• Emorragia endoluminale/intraddominale
• Ridotta perfusione dello stomaco sostitutivo
• Ascesso intraddominale, peritonite
• Pancreatite o fistole pancreatiche
• Disturbo della guarigione della ferita
• Ernia cicatriziale

Eventuale estensione necessaria dell'intervento:

• Colecistectomia
• Resezione di metastasi epatiche
• Splenectomia

Indicazioni riguardo a:

• Perdita di peso temporanea
• Abitudini alimentari modificate
• Drenaggi, sondino gastrico, derivazione urinaria
• Eventuale trasfusione di sangue