Gestione perioperatoria - Timectomia VATS

Timoma

I timomi sono tumori epiteliali con crescita per lo più lenta del corpo residuo timico. In linea di principio i timomi sono da classificare come maligni, ma nel 75% dei casi crescono solo lentamente e senza metastatizzazione. Da distinguere è il carcinoma timico, molto più aggressivo. L'intervento con resezione R0 è la terapia standard con buona prognosi. In caso di tumori di grandi dimensioni o di evidenza preoperatoria di un carcinoma timico, è da discutere la terapia neoadiuvante o la radiochemioterapia definitiva.

Miastenia Gravis

Grazie alla capacità di maturazione dei linfociti T, i timomi sono associati a una moltitudine di malattie autoimmuni e sindromi paraneoplastiche. La paraneoplasia più frequente è in questo contesto la miastenia gravis. Con una timectomia si registra spesso un netto miglioramento della sintomatologia. I pazienti sieronegativi con miastenia senza anticorpi rilevabili non sembrano trarre beneficio da un intervento.

• Riserva cardiopolmonare insufficiente
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbo della coagulazione del sangue ovvero assunzione di anticoagulanti
  • L'assunzione permanente di ASA 100mg non costituisce una controindicazione.
  • In caso di anticoagulazione di grado più elevato come inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. clopidogrel), NOAC (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), dovrebbe essere elaborato un concetto terapeutico in un consulto interdisciplinare riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità di bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

I timomi si riscontrano spesso come reperti occasionali negli esami radiologici. La tomografia computerizzata del torace rappresenta in questo caso l'esame standard nei tumori mediastinici. Per la valutazione dell'operabilità, la risonanza magnetica, nonostante gli artefatti da movimento dovuti all'attività cardiaca, è superiore alla tomografia computerizzata nella rappresentazione dell'invasione vascolare e miocardica ed è quindi un valido complemento in presenza di corrispondenti quesiti.

Esame di medicina nucleare

Con la diagnostica convenzionale non è sempre possibile distinguere tra iperplasia timica e timoma, ovvero tra tessuto cicatriziale e tessuto tumorale. I tumori del timo possono essere visualizzati attraverso l'espressione dei recettori della somatostatina mediante scintigrafia dei recettori della somatostatina (DOTATOC-PET/TC). L'utilizzo di questo esame migliora anche l'accuratezza della stadiazione grazie a un rilevamento notevolmente più affidabile delle metastasi.

• Rasatura della parete toracica sinistra e nell'area dello sterno, se necessario
• Antibioticoprofilassi single-shot con Cefuroxima 1,5g per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea.

Oltre ai rischi chirurgici generali quali trombosi, embolia, allergia, infezione, emorragia e disturbi della guarigione della ferita, è necessario informare su rischi specifici:

• Lesione dei grandi vasi, in particolare della vena anonima (= vena brachiocefalica)
• Lesione dei nervi, in particolare del nervo frenico e del nervo laringeo ricorrente
• Fistola linfatica postoperatoria con chilotorace
• Emorragia postoperatoria con eventuale necessità di reintervento
• Conversione a sternotomia ed eventuale estensione della resezione, procedura in base al reperto intraoperatorio
• Lesione delle strutture adiacenti, in particolare della trachea e dei bronchi principali, dei grandi vasi e dell'esofago, con necessità di corrispondente estensione dell'intervento
• Danni da posizionamento
• Aritmie cardiache
• Recidive locali

Alternativa terapeutica: A seconda del contesto, agoaspirato, radio-/chemioterapia.