Sleeve lobectomia vs. pneumonectomia
La sleeve lobectomia presenta rispetto alla pneumonectomia notevoli vantaggi
- Riduzione della mortalità e miglioramento della qualità di vita (1)
- Conservazione del parenchima polmonare funzionale (2)
- In caso di secondo tumore maligno nel decorso (ad es. sul lato controlaterale) sussiste la possibilità di una nuova resezione anatomica (3)
La sleeveresezione più frequente è la sleeveresezione superiore destra. L'esecuzione di una pneumonectomia è sempre meno giustificata alla luce della sleeveresezione, poiché quest'ultima, a fronte di risultati oncologici equivalenti, mostra una qualità di vita nettamente migliore e una minore morbilità e mortalità. Anche nelle attuali linee guida la sleeveresezione è stata pertanto raccomandata non solo nei pazienti con funzione polmonare limitata, ma per tutti i pazienti in cui sia tecnicamente fattibile, al posto della pneumonectomia altrimenti necessaria. Un rapporto tra pneumonectomia e sleeveresezioni inferiore a 1:1,5 può fungere da parametro qualitativo per l'indicazione. (2)
Guarigione dell'anastomosi
La guarigione dell'anastomosi è di per sé a rischio a causa della precedente linfoadenectomia con bronco devascolarizzato. Fattori predisponenti come il diabete mellito, la nicotina, la chemio- o radioterapia preoperatoria aumentano ulteriormente il rischio.
Materiale di sutura: Tutte le tecniche di sutura descritte in letteratura (da 1 a 3 suture continue, punti staccati) possono essere applicate in sicurezza senza differenze significative. Il materiale di sutura dovrebbe però essere sempre un materiale monofilamento riassorbibile, come ad esempio Maxon, PDS o Biosyn. (4)
Incongruenza dei lumi: Il problema dell'incongruenza dei lumi dei monconi bronchiali da anastomizzare può solitamente essere risolto adattando le distanze tra i punti. In alternativa, si può sezionare obliquamente il bronco più piccolo per ottenere una superficie di sutura maggiore oppure raccogliere il bronco più grande a livello della porzione membranosa. (5)
Assenza di tensione: Per ottenere un'anastomosi priva di tensione, da un lato dovrebbe essere eseguita la mobilizzazione del polmone, in ogni caso raccomandata, mediante preparazione a livello del ligamentum pulmonale. Dall'altro può essere utile un'incisione a forma di U del pericardio al di sotto della vena polmonare inferiore (pericardial release) oppure una mobilizzazione dei bronchi principali con risparmio dell'irrorazione vascolare.
Irrorazione dell'anastomosi bronchiale e copertura mediante lembo peduncolato
Dopo la sezione, il bronco distale perde la sua irrorazione anterograda e il drenaggio linfatico. A breve termine può verificarsi la formazione di uno shunt con flusso ematico retrogrado tra le arterie polmonari e quelle sistemiche. Dopo circa 2 settimane l'irrorazione ematica è ripristinata. In una pneumonectomia la devascolarizzazione svolge un ruolo ancora maggiore, poiché si verifica una perdita ematica completa e, di conseguenza, i tassi di disturbi della guarigione del moncone bronchiale dopo pneumonectomia sono più elevati rispetto a quelli delle anastomosi.
La causa più frequente di un'insufficienza dell'anastomosi è la ridotta irrorazione. La vascolarizzazione secondaria sopra descritta può essere accelerata dal contatto con tessuto vitale, il che minimizza anche la formazione di una stenosi. (6) A tale scopo sono disponibili lembi peduncolati del musculus serratus anterior, della muscolatura intercostale, tessuto adiposo pericardico o il corpo adiposo timico.
Nonostante la migliore vascolarizzazione, il beneficio in termini di una minore percentuale di insufficienza mediante tale copertura non è chiaramente dimostrato. (7)