Gestione perioperatoria - Resezione a manicotto (sleeve) VATS uniportale del lobo superiore destro

L'indicazione per una resezione sleeve corrisponde essenzialmente alle "precedenti" indicazioni di una pneumonectomia, quando mediante una resezione sleeve è possibile preservare il tessuto polmonare:

• Tumori con crescita all'origine del bronco lobare e infiltrazione del bronco principale adiacente
• Tumori con interessamento del bronco intermedio o del bronco lobare inferiore prossimale
• Interessamento linfonodale N1 con infiltrazione dei linfonodi nella parete bronchiale

• Mancanza di riserva cardiopolmonare per un intervento di resezione polmonare
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbo della coagulazione o assunzione di anticoagulanti
  • L'assunzione permanente di ASA 100mg non rappresenta una controindicazione.
  • In caso di anticoagulazione di grado più elevato, come inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. Clopidogrel), NOAC (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), dovrebbe essere elaborato un concetto terapeutico in una consulenza interdisciplinare riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità di bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

• Diagnostica oncologica

In caso di sospetto carcinoma bronchiale, prima di qualsiasi intervento chirurgico dovrebbero essere eseguiti gli esami di stadiazione indicati nelle linee guida.

• Tomografia computerizzata del torace con addome superiore, con mezzo di contrasto
• PET-CT
• RM del cranio
• Broncoscopia
  • Nota: Proprio per riconoscere le varianti anatomiche della norma del sistema bronchiale, è consigliabile una broncoscopia preoperatoria eseguita dall'operatore.

• Capacità cardiopolmonare

La valutazione della capacità cardiopolmonare e la stima dell'outcome postoperatorio è un aspetto molto importante e talvolta difficile della chirurgia toracica. Basandosi sugli algoritmi della ERS (= European Respiratory Society) e della ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), si è dimostrato efficace il seguente iter:

• Diagnostica di base: anamnesi, ECG
  • In caso di indicazione di aumentato rischio cardiaco perioperatorio ("Revised-Cardiac-Risk-Index") è necessario un ulteriore accertamento cardiologico.
  • In caso di discrepanza tra la capacità di sforzo anamnestica (salire le scale, giardinaggio, passeggiate) e i parametri dei test di funzionalità polmonare, i risultati devono essere valutati criticamente ed eventualmente gli esami devono essere ripetuti.
• Funzionalità polmonare: capacità di diffusione (DLCO), pletismografia corporea (FEV1)
  • Con FEV1 e DLCO >80% del valore teorico, dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
  • Con FEV1 e DLCO <80% è necessaria una diagnostica di approfondimento mediante spiroergometria e determinazione del massimo consumo di ossigeno (VO2max)
    • Con VO2max > 20ml/kg/PC (>75%), dal punto di vista della funzionalità polmonare è possibile un intervento fino alla pneumonectomia.
    • Con VO2max < 10ml/kg/PC (< 35%) l'intervento è controindicato.

Proprio nei casi di VO2max 10-20ml/kg/PC o di patologie cardiache preesistenti limitanti, oltre alla diagnostica di approfondimento (ad es. una scintigrafia di perfusione, "lung segment counting") è essenziale una decisione interdisciplinare caso per caso con colleghi esperti.

• Rasatura della parete toracica destra, se necessario
• Profilassi antibiotica single-shot con cefuroxima 1,5 g per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea.

Oltre ai rischi chirurgici generali quali trombosi, embolia, allergia, infezione, emorragia e disturbi della guarigione della ferita, occorre informare su rischi specifici:

• Insufficienza anastomotica, fistola bronchiale con necessità di intervento, eventualmente anche re-intervento
• Stenosi anastomotica con necessità di intervento, eventualmente re-intervento
• Fistola aerea postoperatoria dovuta a lesioni del parenchima polmonare
• Fistola linfatica postoperatoria con chilotorace
• Emorragia postoperatoria con eventuale necessità di re-intervento
• Conversione a toracotomia ed eventuale estensione della resezione, procedura in base al reperto intraoperatorio
• Lesione di strutture adiacenti, in particolare della trachea e dei bronchi principali, dei grossi vasi e dell'esofago, con necessità di corrispondente estensione dell'intervento
• Danni al nervo frenico con innalzamento del diaframma del lato interessato e lesione (soprattutto negli interventi sul lato sinistro) del nervo laringeo ricorrente con paresi delle corde vocali del lato interessato
• Danni da posizionamento
• Aritmie cardiache

Alternativa terapeutica: in caso di diagnosi oncologica, radiochemioterapia definitiva