Tecniche di amputazione dell'arto inferiore nei pazienti con AOP
Epidemiologia
In Germania, negli anni dal 2005 al 2011, il numero dei casi di trattamento ospedaliero di pazienti con arto a rischio di amputazione è aumentato da 110.345 a 132.889 casi. Grazie all'aumento delle ricostruzioni vascolari a cielo aperto ed endovascolari, la diminuzione relativa delle amputazioni maggiori è stata del 32,4 %, mentre l'aumento relativo delle amputazioni minori è stato del 16,7 % [1]. Ogni anno in Germania vengono eseguite circa 25.000 amputazioni maggiori, delle quali circa il 70 % riguarda pazienti con diabete mellito, che presentano un rischio di amputazione circa 10 volte più elevato [2, 3].
Eziologia
Le cause più frequenti di amputazione sono l'AOP allo stadio III con intensi dolori a riposo e allo stadio IV con necrosi e ulcerazioni, qualora non sia possibile un miglioramento della perfusione, il dolore sia refrattario alla terapia oppure le condizioni generali del paziente non consentano un intervento di chirurgia vascolare. Un'ischemia critica dell'arto può causare un'insufficienza multiorgano e rappresentare quindi anch'essa un'indicazione all'amputazione. Ulteriori indicazioni sono infezioni acute non controllabili, traumi, osteomielite, tumori e malformazioni congenite [2, 4].
Definizioni
All'arto inferiore si distinguono amputazioni maggiori, minori e della zona di confine:
Amputazione maggiore
- Amputazione prossimale alla caviglia
- ad es. disarticolazione dell'anca, amputazione di coscia, disarticolazione del ginocchio, amputazione di gamba, amputazione secondo Syme
Amputazione minore
- Amputazione a livello del piede
- ad es. amputazione secondo Pirogoff-Spitzy, Chopart e Lisfranc, l'amputazione transmetatarsale dell'avampiede, le amputazioni delle dita
Amputazione della zona di confine
- Amputazione direttamente al margine della necrosi nel tessuto sano
- frequente nei diabetici e nell'AOP [5]
Nel sistema di rimborso DRG l'amputazione transmetatarsale dell'avampiede viene già considerata tra le amputazioni maggiori e solo l'amputazione delle dita ovvero la resezione del raggio tra le amputazioni minori [2, 6].
Scelta del livello di amputazione
Il livello di amputazione dipende dalla situazione vascolare, dal danno tissutale e dalla mobilità del paziente. Una buona guarigione della ferita presuppone tessuto vitale sufficiente, cosicché non di rado il livello di amputazione deve essere deciso intraoperatoriamente. L'obiettivo è una soluzione definitiva – tanto quanto necessario, il meno possibile. Una misurazione transcutanea della pO2 può aiutare nella definizione del piano di amputazione.
Un'amputazione dovrebbe avvenire il più distalmente possibile, poiché quanto più lungo è un moncone, tanto migliore è la sua leva biomeccanica (eccezione: pazienti allettati). La capacità di carico terminale del moncone è importante per la trasmissione delle informazioni propriocettive, cosa che si ottiene al meglio nelle amputazioni attraverso osso spongioso o nelle disarticolazioni [4, 7].
Amputazione minore e della zona di confine
Le amputazioni a livello del piede presentano, grazie alla pianta conservata, il vantaggio di un'elevata capacità di carico terminale del piede residuo. Infatti, quanto più superficie plantare rimane conservata, tanto minore è l'aumento di pressione per centimetro quadrato e tanto migliore è la propriocezione e la conseguente sicurezza nel camminare e nello stare in piedi. Tuttavia, le amputazioni parziali a livello del piede possono portare a squilibri muscolari e quindi a deformità del piede, in particolare atteggiamenti in varo ed equino, con conseguenti punti di pressione e ulcerazioni [7].
Le amputazioni (parziali) delle dita sono spesso amputazioni della zona di confine, eseguite dopo la demarcazione della necrosi nel tessuto sano con corrispondente accorciamento o disarticolazione delle ossa. In tal caso la linea di resezione può orientarsi su linee di amputazione anatomicamente predefinite (ad es. disarticolazione) oppure dipendere dall'estensione della necrosi senza uno specifico correlato anatomico. Schegge ossee, margini di sezione e tessuto braditrofico (ad es. residui tendinei) devono essere rimossi, mentre la capsula delle articolazioni adiacenti va risparmiata. Se venga eseguita una chiusura primaria della ferita dipende dalla rispettiva situazione infettiva [7].
Nelle «amputazioni interne» l'osso metatarsale o tarsale interessato viene resecato attraverso un accesso sul dorso del piede, le dita rimangono conservate, si retraggono col tempo, formano pseudoartrosi o fungono da distanziatori [7].
Amputazioni dell'avampiede
Nelle amputazioni transmetatarsali l'incisione cutanea avviene per lo più sul dorso del piede, per risparmiare la pianta. L'obiettivo è un lembo plantare il più lungo possibile. Dopo l'esposizione delle ossa metatarsali, queste vengono sezionate in modo che i monconi ossei siano armonicamente accordati tra loro. Per ottenere un'estremità in grado di sopportare il carico terminale, le ossa devono essere arrotondate tanto più quanto più corto è il moncone.
Nell'amputazione secondo Lisfranc la linea di incisione ha forma a bocca di pesce. Per il lembo plantare la pianta viene staccata dall'osso e disarticolata tra il tarso (Ossa cuneiforme e Os cuboideum) e la base delle ossa metatarsali. La chiusura della ferita avviene mediante drenaggi con una sutura a punti staccati senza tensione [7].
Amputazioni del retropiede
Tra queste rientrano le tecniche secondo Chopart, Pirogoff-Spitzy e Syme. Il principio comune è la conservazione della cute del tallone, in modo che il moncone ottenga una pianta funzionale e diventi caricabile all'estremità [8].
Nell'amputazione secondo Chopart la linea di sezione decorre distalmente al calcagno e all'astragalo attraverso un'incisione cutanea circa 1 cm distale ai malleoli trasversalmente sul retropiede. L'incisione viene proseguita in direzione della pianta del piede in modo da creare un lembo sufficientemente grande per una chiusura della ferita esente da tensione. Uno svantaggio è il successivo squilibrio muscolare, che può portare a una deformità in varismo e supinazione del piede residuo [7, 8].
Nella tecnica secondo Pirogoff-Spitzy l'astragalo e i malleoli vengono resecati e il calcagno viene fuso osteosinteticamente con la tibia e la fibula. Nei pazienti con AOP questa tecnica non dovrebbe essere eseguita a causa dell'osteosintesi necessaria [7, 9].
L'amputazione secondo Syme, tecnicamente piuttosto impegnativa, corrisponde a una disarticolazione della caviglia nel senso di un'amputazione sovramalleolare con arrotondamento delle punte dei malleoli. Un grande vantaggio è la piena caricabilità all'estremità con un lungo braccio di leva della gamba e un pattern di deambulazione pressoché indisturbato con una buona protesizzazione. A differenza della tecnica secondo Pirogoff non viene eseguita alcuna osteosintesi, per cui essa è particolarmente adatta anche ai pazienti con AOP e ai diabetici [7, 9].
Amputazione di gamba
L'amputazione di gamba presuppone un lembo miocutaneo dorsale sufficientemente grande per la copertura del moncone. Mentre piccole necrosi nella zona del lembo dorsale non escludono un'amputazione di gamba, essa è impossibile in caso di necrosi estese, indipendentemente dalla perfusione arteriosa.
Oltre alla caricabilità all'estremità, la lunghezza del moncone e la conservazione dell'articolazione del ginocchio sono importanti per la mobilizzazione. Nei pazienti allettati con contratture dell'articolazione del ginocchio un'amputazione di gamba non è sensata. Per l'estensione del moncone nell'articolazione del ginocchio è già sufficiente la metà prossimale della tuberositas tibiae e un moncone corto di 3-5 cm può essere protesizzato. Tuttavia è preferibile un moncone di gamba più lungo, poiché una superficie di contatto della protesi il più ampia possibile porta a una migliore distribuzione della pressione. Ottimale è una lunghezza del moncone tibiale di 12-13 cm. Più distalmente la muscolatura esile non è sufficiente per una copertura adeguata del moncone, si verificano più frequentemente disturbi della guarigione della ferita e monconi ipotermici [4, 7]. Nell'AOP il terzo prossimale si è dimostrato valido come livello di amputazione.
I bypass in materiale plastico nella zona della ferita dovrebbero essere completamente rimossi in caso di sospetta infezione (eventualmente applicando un patch all'anastomosi prossimale), in assenza di infezione vengono sezionati il più prossimalmente possibile.
Disarticolazione del ginocchio
I vantaggi della disarticolazione del ginocchio sono la caricabilità all'estremità del moncone, il rischio ridotto al minimo di un'osteoporosi da inattività grazie alla conservazione della superficie cartilaginea e la trasmissione ottimale delle informazioni sensomotorie dell'estremità del moncone. Emorragie secondarie, ematomi ed esostosi si verificano più raramente rispetto all'amputazione di coscia, poiché non vengono sezionati né muscoli né osso. Tuttavia il rischio di disturbi della guarigione della ferita e di necrosi del moncone è maggiore, poiché il moncone è coperto solo da cute a tutto spessore. Se i tessuti molli presenti non sono sufficienti per la copertura del moncone, può essere eseguita un'amputazione transcondilare con resezione della rotula. Uno svantaggio è che a causa della cartilagine rimossa il rischio di infezione e la perdita di sangue sono maggiori rispetto alla disarticolazione [7].
Le incisioni cutanee per i lembi vanno scelte in modo che la cicatrice venga a trovarsi possibilmente al di fuori della zona di carico. La cute nella zona del ginocchio è molto elastica e si retrae più del solito. La più semplice è l'incisione cutanea circolare 5-7 cm distale al piatto tibiale. La cicatrice viene a trovarsi in direzione longitudinale tra i condili. Con un lungo lembo di tessuti molli dorsale la cicatrice si trova anteriormente come nell'amputazione di gamba.
Amputazione di coscia
Le amputazioni di coscia sono amputazioni nella zona della diafisi femorale. Nella loro funzionalità sono inferiori alle amputazioni nella zona del ginocchio, poiché le prospettive di riabilitazione sono nettamente peggiori, motivo per cui essa dovrebbe essere eseguita solo quando un'amputazione più distale non è più possibile oppure in caso di allettamento [7].
Affinché ne risulti un moncone esente da tensione, di regola vengono formati due lembi cutaneo-muscolari simmetrici sul piano frontale, che si incontrano con un angolo di 70-90° ("bocca di pesce"). Dopo l'incisione cutanea la formazione dei lembi avviene con un coltello da amputazione in un solo passaggio. Dopo la legatura riassorbibile dei vasi il femore viene sezionato circa 2 cm distalmente all'angolo dei lembi, i bordi ossei vengono levigati e il n. ischiadicus viene legato e accorciato circa 5 cm più in alto.
Per l'alleviamento del dolore postoperatorio il nervo può essere infiltrato con un anestetico locale (ad es. 5-10 ml di Carbostesin 0,5 %) [6, 10]. Nelle prime 48 ore il dolore postoperatorio può essere significativamente ridotto anche mediante un'infusione con un anestetico locale a lunga durata d'azione al moncone nervoso. La comparsa di dolori fantasma non viene tuttavia influenzata da ciò [11, 12].
Disarticolazione dell'anca e amputazione di coscia ultracorta nella zona del collo femorale
Le disarticolazioni dell'anca e le amputazioni di coscia ultracorte, che sono indicate solo quando le possibilità di amputazione più distali sono esaurite, vengono eseguite raramente nell'AOP; le cause principali sono soprattutto tumori e traumi. Nei pazienti con AOP la copertura dei tessuti molli può diventare una sfida, poiché di solito l'asse vascolare pelvico è occluso, il che porta a necrosi estese e decubiti. La protesizzazione del moncone di coscia ultracorto è più difficile a causa del massiccio trocanterico conservato, tuttavia la posizione seduta è più semplice per il paziente.