Terapia chirurgica dell'ischemia mesenterica cronica (CMI)
La CMI è dovuta prevalentemente a una malattia arteriosclerotica delle arterie mesenteriche (A. mesenterica superiore e inferiore, tronco celiaco). La sua incidenza è di circa l'1-2% di tutte le malattie addominali. Grazie all'eccellente circolo collaterale, estesi processi occlusivi cronici delle arterie mesenteriche possono essere compensati a lungo e rimanere asintomatici. I sintomi compaiono tipicamente solo quando sono interessate almeno due arterie. L'arteria viscerale che scatena i sintomi è l'A. mesenterica superiore, coinvolta nell'85% di tutti i casi di malattia. Il problema della CMI consiste in primo luogo nella sua progressione, che porta infine al cedimento del circolo collaterale e al fatale infarto mesenterico ad alta letalità ("acute upon chronic visceral ischemia").
Tipica è la forma di calcificazione in prossimità dell'aorta, che determina un ostacolo all'afflusso nel distretto vascolare per il resto ancora sano. Le occlusioni lontane dall'ostio o a lungo tratto sono più rare e indicano ulteriori malattie metaboliche (diabete mellito, insufficienza renale cronica, amiloidosi).
In riferimento a Fontaine [1], il quadro clinico della CMI viene suddiviso in 4 stadi:
Stadio I | asintomatico, ma con patologia dimostrabile |
|---|---|
Stadio II | dolore addominale intermittente (claudicatio abdominalis, angina abdominalis) |
Stadio III | dolore addominale a riposo |
Stadio IV | necrosi tissutale ischemica (infarto mesenterico) |
Negli stadi II e III sussiste un'indicazione assoluta al trattamento. In caso di asintomaticità (stadio I) non sussiste indicazione terapeutica, tuttavia i pazienti dovrebbero sottoporsi a controlli ravvicinati. Fanno eccezione i pazienti asintomatici nei quali, a causa di un aneurisma aortico o di una malattia occlusiva aorto-iliaca, si presenta l'opportunità di una ricostruzione simultanea delle arterie viscerali.
Rivascolarizzazione endovascolare vs. aperta (ER vs. OR)
Nel 2013 è stata presentata una revisione sistematica della letteratura sul trattamento della CMI, comprendente 43 lavori con 1795 pazienti [2]. Nella ER la morbilità e la letalità perioperatorie erano inferiori rispetto alla OR, mentre nella sopravvivenza non vi erano differenze tra le due procedure. Nel gruppo OR i tassi di pervietà primaria e secondaria erano migliori e il tasso di recidiva era inferiore. Gli autori hanno raccomandato la ER come trattamento di prima linea nella maggior parte dei pazienti con CMI, mentre la OR dovrebbe limitarsi ai pazienti non idonei alla ER oppure a pazienti con basso rischio operatorio e lunga aspettativa di vita.
La prima metanalisi che confronta ER e OR risale al 2015 [3]. Complessivamente sono stati trattati 4255 pazienti primariamente con ER e 3110 con OR. Per quanto riguarda la sopravvivenza a 30 giorni, il tasso di complicanze postoperatorie e la mortalità a lungo termine non sono emerse differenze statisticamente significative tra le due procedure. Per quanto riguarda invece i tassi di pervietà a lungo termine, è emersa una chiara superiorità dell'OR, motivo per cui gli autori della metanalisi hanno definito la procedura aperta come gold standard nella CMI, sottolineando tuttavia i vantaggi di un trattamento primario con ER per il suo carattere minimamente invasivo.
Nel database NIS (Nationwide Inpatient Sample) relativo agli anni dal 2000 al 2012, Zettervall et al. nel 2017 hanno individuato complessivamente 14.811 rivascolarizzazioni per CMI, di cui 10.453 ER e 4358 OR [4]. Nel periodo di osservazione l'ER è aumentato da 0,6 a 4,5/milione di abitanti, mentre l'OR è rimasto pressoché costante con 1-1,1/milione di abitanti. Allo stesso tempo, la mortalità annuale per CMI è rimasta stabile con 0,6 – 0,7 decessi/milione di abitanti nel corso del periodo di osservazione. I dati dimostrano che, a fronte di un tasso di OR stabile, l'ER per CMI è aumentato notevolmente, senza che ciò abbia avuto ripercussioni sulla mortalità per CMI riferita alla popolazione.
Un'ulteriore analisi del database NIS del 2017 ha esaminato 4150 pazienti trattati tra il 2007 e il 2014 per via endovascolare (3206 = 77,2 %) o aperta (944 = 22,8 %) per CMI [5]. Dopo ER si sono verificati eventi cerebrali e cardiaci gravi, nonché complicanze complessive, con una frequenza significativamente minore rispetto all'OR. Inoltre, l'ER è stato associato a costi inferiori e a una degenza ospedaliera più breve.
Una serie comparativa su OR vs. ER proviene dalla Mayo Clinic [6]. Con OR sono stati trattati 187 pazienti, con ER 156. Il periodo di follow-up è stato di 96 ± 54 mesi. La letalità precoce è stata pressoché identica, con il 2,7 % (OR) e il 2,6 % (ER). La sopravvivenza a lungo termine è stata determinata in modo decisivo dalle comorbidità dei pazienti e non ha evidenziato differenze significative in entrambi i gruppi: sopravvivenza a 5 anni del 60 % per OR e del 57 % per ER. La conclusione degli autori è stata che non è il tipo di rivascolarizzazione a essere decisivo per il risultato a lungo termine, bensì l'età del paziente, un diabete mellito e un'insufficienza renale.
Zacharias et al. nel periodo dal 2008 al 2012 hanno trattato complessivamente 215 vasi in 161 pazienti per CMI [7]. Con ER sono stati trattati 116 pazienti (72 %), con OR 45 (28 %). La letalità perioperatoria è stata complessivamente del 6,8 %, la pervietà primaria dopo 3 anni è risultata significativamente più alta con OR (91 %) rispetto a ER (74 %). Al contrario, la sopravvivenza a lungo termine dopo ER è stata significativamente più alta con il 95 % rispetto all'OR con il 78 %. A fronte di una letalità perioperatoria non significativamente diversa, la durata della degenza ospedaliera dopo ER è stata nettamente più breve, ma associata a un tasso di restenosi più elevato rispetto all'OR. Dall'ER hanno tratto il maggior beneficio i pazienti con lesioni brevi ≤ 2 cm e con un rischio operatorio più elevato, dall'OR i pazienti con marcate alterazioni dell'aorta addominale e con lesioni lunghe e vicine all'ostio > 2 cm nel tronco celiaco e nell'arteria mesenterica superiore.