Gestione perioperatoria - Bypass venoso iliaco-mesenterico in caso di occlusione dell'A. mesenterica superior

• Angina abdominalis in caso di stenosi dell'arteria mesenterica superiore (AMS) prossimale all'origine e di breve tratto, oppure occlusione con circolo collaterale insufficiente attraverso il tronco celiaco
• assenza di indicazione al trattamento interventistico, ad es. in caso di stenosi/occlusioni di lungo tratto all'origine dell'AMS)
• fallimento di un trattamento interventistico

Esempio filmato: occlusione prossimale all'origine dell'AMS con occlusione del tronco celiaco

Grado di ischemia e indicazione operatoria generale

• stenosi di lungo tratto e multifocali dell'AMS > 6 cm non sono generalmente ricostruibili con tecnica aperta
• processi occlusivi multisegmentali dell'AMS, ad es. in caso di endangite obliterante di Winiwarter-Buerger o lupus eritematoso
• ASA IV
• BPCO Gold IV

La cosa più importante in premessa:

1. Sindromi ischemiche viscerali croniche: solo la diagnostica per immagini è dirimente!

2. Nella maggior parte dei casi coesistono molteplici comorbidità (vascolari) -> approfondito esame chirurgico-vascolare e angiologico.

3. Occorre effettuare la valutazione/esclusione di altre patologie addominali, soprattutto neoplasie maligne.

4. Tempo di ritardo diagnostico > 12 mesi, poiché la patologia viene presa in considerazione troppo tardi.

Anamnesi

Triade tipica in caso di ipoperfusione dell'AMS:

• dolori addominali postprandiali che insorgono poco (ca. 20 min.) dopo l'assunzione di cibo e regrediscono dopo 3-4 h (angina abdominalis)
• astensione reattiva dall'alimentazione -> perdita di peso, deperimento muscolare, adinamia («small-meal-syndrome»)

L'assenza di perdita di peso non è un criterio di esclusione!

Un'ischemia del territorio di irrorazione del tronco celiaco provoca nausea, vomito e meteorismo; le stipsi derivano piuttosto da patologie dell'a. mesenterica inferiore.

Ecografia duplex per la valutazione dei vasi viscerali

• stenosi tipicamente a livello dell'ostio
• velocità di flusso aumentata – velocità di flusso superiori a 200 cm/s sono considerate patognomoniche di una stenosi di grado elevato – nonché flusso turbolento

Angio-TC ovvero angio-RM

• con ricostruzione delle immagini

angiografia digitale a sottrazione delle arterie intestinali in 2 proiezioni

• in caso di pianificazione dell'intervento

Ecografia dell'addome

ECG (da sforzo)

Rx torace

Esami di laboratorio

• emocromo, elettroliti, coagulazione, valori renali, lipidi ematici

Procedura diagnostica orientata allo stadio nell'ischemia viscerale

• Verifica ecografica della disponibilità della v. saphena magna autologa come innesto (eventualmente protesi vascolare)
• Determinazione del gruppo sanguigno, eventualmente predisporre sacche di sangue
• Clistere
• Catetere vescicale

Rischi operatori generali

• Emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV attraverso sacche di sangue di donatore
• Allergia/intolleranza
• Infezione della ferita
• Trombosi/embolia
• Lesioni cutanee, vascolari, nervose, ad es. dovute al posizionamento
• Cheloidi

Rischi operatori specifici

• Ernia cicatriziale
• aderenze addominali, ileo
• embolie periferiche intraoperatorie nei vasi iliaco-femorali -> intervento chirurgico, in caso di ischemia dell'arto fino all'amputazione
• infezioni massive → emorragie, peritonite, sepsi; eventualmente revisioni chirurgiche con rimozione della protesi vascolare
• lesione di organi adiacenti (uretere, vescica, intestino, fegato, milza); confezionamento di ano artificiale
• disturbi di perfusione o lesioni nervose del midollo spinale (paresi, disturbi della potenza sessuale)
• in caso di utilizzo di vena autologa: risanguinamento, infezione, cheloide
• angiografia intraoperatoria: mezzo di contrasto → insufficienza renale
• infezione/stenosi del bypass → ipoperfusione degli organi interessati, nuovo intervento
• disturbo di perfusione dell'intestino → disturbo dell'evacuazione intestinale, malassorbimento, colite ischemica → resezione, eventualmente confezionamento di ano artificiale