Per la terapia dell'ischemia acuta dell'arto (AEI) sono disponibili:
1. procedure chirurgiche a cielo aperto
- trombectomia/embolectomia con catetere secondo Fogarty
- tromboendoarteriectomia (TEA) con angioplastica con patch
- diverse tecniche di bypass
2. Procedure endovascolari
- trombolisi locale diretta nonché farmacomeccanica
- aspirazione del trombo
- trombectomia meccanica
- angioplastica con palloncino e stent
Rivascolarizzazione chirurgica a cielo aperto ed endovascolare - Risultati di revisioni sistematiche
Se le procedure chirurgiche a cielo aperto o la trombolisi debbano rappresentare il metodo di trattamento preferito nell'ischemia acuta degli arti (IAE) è stato oggetto di una revisione Cochrane del 2013 con un totale di 1283 pazienti [1]. Non sono state riscontrate differenze significative nella conservazione dell'arto o nella mortalità a 30 giorni, 6 mesi o 1 anno tra i gruppi. Gli ictus sono risultati più frequenti a 30 giorni nel gruppo trombolisi rispetto al gruppo dei pazienti chirurgici (1,3 % vs. 0 %). Lo stesso valeva anche per le complicanze emorragiche (8,8 % vs. 3,3 %) e per le embolizzazioni distali (12,4 % vs. 0 %). Tali rischi dovrebbero tuttavia essere valutati caso per caso rispetto al rischio operatorio individuale. Gli autori sono pertanto giunti alla conclusione che non è possibile fornire una raccomandazione generalmente valida a favore della chirurgia a cielo aperto o della trombolisi.
Una successiva revisione basata su 1773 pazienti, raccolti in 6 studi, è giunta a risultati analoghi per quanto riguarda gli esiti a breve termine e la mortalità, i tassi di amputazione e l'ischemia recidivante a 12 mesi [2]. Le procedure endovascolari erano tuttavia associate a una minore morbilità, cosicché questa analisi ha avvalorato una strategia di prima linea endovascolare nell'IAE.
In una terza revisione del 2016, basata su 4 studi prospettici randomizzati e su altri 5 studi, gli autori hanno parimenti raccomandato una strategia di prima linea endovascolare nell'IAE, in virtù di esiti a breve termine equivalenti e di una minore morbilità e mortalità perioperatoria [3]. Tuttavia, gli autori hanno segnalato per questa strategia il maggiore fabbisogno di ulteriori interventi: una volta risolta l'IAE per via endovascolare, i pazienti sono nel singolo caso più facilmente candidati a una rivascolarizzazione chirurgica definitiva con miglior esito a lungo termine.
Ulteriori studi
Taha et al. hanno presentato un confronto retrospettivo tra rivascolarizzazione endovascolare (154 arti) e a cielo aperto (326 arti) nell'IAE dell'arto inferiore [4]. Nel gruppo chirurgico sono state eseguite 293 tromboembolectomie in aggiunta a 107 bypass, 67 endoarteriectomie e 56 procedure ibride; nel gruppo endovascolare 83 trombolisi guidate da catetere, 15 trombolisi farmaco-meccaniche e 56 combinazioni di trombolisi guidata da catetere e farmaco-meccanica.
Risultati:
Parametro | a cielo aperto | endovascolare |
|---|---|---|
tasso di successo tecnico | 88,0 % | 81,0 % |
infezione della ferita | 9,0 % | 0,7 % |
ritrombosi | 14,7 % | 1,3 % |
tasso di amputazione a 30 giorni | 13,5 % | 6,5 % |
tasso di amputazione a 1 anno | 19,6 % | 13,0 % |
mortalità a 30 giorni | 13,2 % | 5,4 % |
mortalità a 1 anno | 33,8 % | 12,9 & |
mortalità a 1 anno | 40,5 % | 18,7 % |
tasso di pervietà primaria a 1 anno | 57,0 % | 51,0 % |
tasso di pervietà primaria a 2 anni | 48,0 % | 38 % |
Nell'interpretazione dei risultati si deve tenere conto del fatto che nel gruppo dei pazienti chirurgici sono stati trattati più frequentemente gradi di ischemia avanzati dell'IAE. In questi casi la rivascolarizzazione a cielo aperto è risultata superiore alle tecniche endovascolari per quanto riguarda il tasso di successo tecnico, in particolare quando l'ischemia era dovuta a un fallimento di stent o di bypass.
Per poter formulare affermazioni sulla morbilità e mortalità dopo embolectomia, Casillas-Berumen et al. hanno utilizzato la banca dati NSQIP [5]. Nella banca dati sono state incluse 1749 embolectomie eseguite negli anni dal 2005 al 2012. L'età media dei pazienti era di 68 anni, poco meno del 48 % erano uomini. Le embolectomie iliofemoro-poplitee sono state eseguite in 1231 (70,4 %) pazienti, le embolectomie popliteo-tibioperoneali in 303 (17,3 %) pazienti e le embolectomie a entrambi i livelli in 215 (12,3 %) pazienti. In 308 pazienti (17,6 %) è stata eseguita una fasciotomia contestualmente all'embolectomia. Come complicanze postoperatorie si sono verificate: infarto miocardico/arresto cardiaco nel 4,7 %, complicanze polmonari nel 16,0 % e complicanze della ferita nell'8,2 % dei casi. Nel 25 % dei pazienti è stato necessario un reintervento entro 30 giorni. La mortalità entro 30 giorni dall'intervento è stata del 13,9 %.
In un'analisi gli autori hanno sviluppato un modello prognostico per la letalità perioperatoria. Come fattori di rischio sono stati inclusi: età > 70 anni, sesso maschile, dipendenza funzionale, BPCO, insufficienza cardiaca, recente infarto miocardico/angina pectoris, insufficienza renale cronica e terapia steroidea. La necessità di una stratificazione del rischio è sensata per diversi motivi, poiché la metà dei pazienti deceduti era completamente dipendente sul piano fisico, per cui la rivascolarizzazione chirurgica deve essere valutata rispetto a un'assistenza palliativa di fine vita. D'altra parte, il modello predittivo può servire alla stratificazione del rischio di pazienti candidati all'embolectomia chirurgica, ma che potrebbero essere trattati meglio mediante dispositivi percutanei per l'embolia oppure mediante trombolisi guidata da catetere.