La diagnosi dell'ischemia acuta di un arto può spesso essere posta già come "diagnosi a colpo d'occhio" dopo una breve raccolta anamnestica ed esame obiettivo. Di norma si rinuncia a un'angiografia (eccezione: coesistenza di una AOP) e la terapia viene pianificata sulla base del rilievo clinico (anamnesi, ispezione, palpazione). Dopo l'eliminazione dell'ischemia assoluta, la diagnostica e la terapia della fonte embolica possono essere affrontate con calma.
La diagnostica d'urgenza deve chiarire le seguenti domande:
- Grado di gravità dell'ischemia (6 P secondo Pratt, TASC in caso di AOP)?
- Localizzazione ed estensione dell'occlusione?
- Ischemia acuta da embolizzazione o sulla base di una AOP?
Le tipiche 6 P secondo Pratt caratterizzano la forma grave dell'ischemia acuta di un arto con grave minaccia vitale per l'arto stesso (Fonte: Pratt GH (1954) Cardiovascular surgery. Kimpton, London):
Nell'AOP la classificazione dell'ischemia acuta di un arto secondo il gruppo di lavoro Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC) ha lo scopo di tenere conto della diversa urgenza per l'ulteriore diagnostica e terapia:
Anamnesi/Clinica
Distinzione approssimativa tra occlusione trombotica acuta ed embolia:
→ Embolia
- dolore all'arto improvviso, occasionalmente a tipo colpo di frusta (sintomo guida)
- frequentemente ischemia grave
- anamnesi cardiovascolare: fibrillazione atriale nota, vizio cardiaco, esiti di infarto miocardico, aneurisma aortico
→ occlusione trombotica
- aumento dei disturbi che decorre piuttosto nell'arco di più giorni, con ischemia per lo più incompleta
- AOP nota (disturbi di claudicatio?)
- esiti di intervento di bypass, stent/PTA
- profilo di rischio aterosclerotico
- trauma locale
- nessun elemento indicativo di fonte embolica
Colore della cute
- ischemia bianca: pallore distalmente all'occlusione
- ischemia blu: prognosticamente più sfavorevole, perché la formazione trombotica per stasi si è già estesa al versante venoso
- Il test spontaneo di Ratschow può essere indicativo in caso di ischemia incompleta (con arto sollevato si ha pallore totale, che non si riprende nemmeno con successivo posizionamento orizzontale).
Tempo di ricapillarizzazione
- breve pressione con il dito in sede plantare sull'alluce o sull'avampiede → il punto di pressione inizialmente pallido normalmente si arrossa in < 3 secondi
- quanto più tarda l'arrossamento, tanto più marcato è il disturbo di perfusione
pressione di perfusione effettiva
- il sollevamento dell'arto consente una stima della pressione di perfusione → 10 cm = 7,5 mm Hg
Temperatura cutanea
- nel confronto tra i lati l'arto colpito è più freddo
- l'occlusione è nettamente più prossimale rispetto al livello di temperatura
Polsi
- nel caso più semplice assenza dei polsi all'arto colpito
- assenza bilaterale dei polsi: AOP preesistente bilaterale o embolia asintomatica
auscultazione comparativa tra i lati delle arterie degli arti
Indice caviglia-braccio (ABI)
- ABI = PA sist. arteria tibiale posteriore/PA sist. arteria brachiale
- quanto più basso è l'ABI, tanto più marcata è l'ischemia
- in fase acuta eventualmente nessuna pressione misurabile
Ecocolordoppler
- carotide, aorta addominale, arterie degli arti (in caso di occlusioni della gamba esclusione di aneurisma popliteo!)
- localizzazione di stenosi e occlusioni in quasi tutte le regioni vascolari tranne che in sede toracica
- quantificazione del grado di stenosi e valutazione della morfologia della placca possibili
- sensibilità e specificità ca. 90%
Angio-TC
- tomografia computerizzata multistrato (MS-CT) con impiego di mezzo di contrasto non ionico
- ampio spettro di indicazioni: lesione vascolare traumatica (soprattutto tronco corporeo), dissecazione/rottura vascolare, aneurisma, trombosi/embolia arteriosa, trombosi della vena porta/delle vene mesenteriche, embolia dell'arteria polmonare, AOP, tumori vascolari
- vantaggi: rapida esecuzione, rilevamento di comorbidità rilevanti, rappresentazione delle arterie periferiche, sensibilità e specificità ca. 90% ciascuna
- svantaggi: esposizione a radiazioni e a mezzo di contrasto, allergie (ca. 3%), nessuna valutazione funzionale
- L'indicazione non dipende dal grado di ischemia, bensì dall'anamnesi e dal quadro clinico della gamba controlaterale: in presenza di AOP preesistente o di segni di un aneurisma popliteo è preferibile eseguire un'angiografia. Il reperto determina quindi la tattica operatoria. In caso di concomitante presenza di un'AOP o di un aneurisma popliteo come causa dell'ischemia acuta si rendono necessarie ricostruzioni più complesse (ad es. interposizioni vascolari, procedure di bypass). Tuttavia, in caso di ischemia completa non si dovrebbe perdere troppo tempo per un'angiografia (logistica adeguata).
Esami di laboratorio
- Emocromo
- Elettroliti
- Coagulazione
- Indici di ritenzione
- Enzimi epatici
- Lipidi ematici
- Gruppo sanguigno
Controllo cardiaco
Radiografia del torace
Come misura immediata
5000-10000 U.I. di eparina, per evitare una trombosi di apposizione. Avvolgere il piede in una calza di cotone imbottita per prevenire danni da compressione (in particolare anche intraoperatoriamente!).
