Tromboendoarteriectomia dell'asse iliaco
L'asse aortoiliaco rappresenta, con circa il 30%, una localizzazione frequente delle lesioni arteriosclerotiche periferiche. In molti casi sono presenti ulteriori processi occlusivi periferici dell'asse femoropopliteo e crurale, aspetto da considerare nella scelta della procedura di rivascolarizzazione e/o ricostruzione interventistica e/o chirurgica. La scelta della procedura deve tenere conto dei rischi specifici, dei risultati a breve e lungo termine di un metodo nella costellazione vascolare presente e della comorbilità generale esistente.
Criteri TASC delle occlusioni vascolari aortoiliache
Tipi | Morfologia | Principio terapeutico |
|---|---|---|
A | Stenosi focali dell'A. iliaca communis o dell'A. iliaca externa <3 cm, uni- o bilaterali | endovascolare |
B | Stenosi focali lunghe 3–10 cm e/o occlusione unilaterale dell'A. iliaca communis | endovascolare |
C | Stenosi bilaterali dell'A. iliaca communis, 5–10 cm ovvero occlusione completa unilaterale dell'A. iliaca externa o occlusioni bilaterali dell'A. iliaca communis | ricostruzione a cielo aperto |
D | Alterazioni stenotiche diffuse dell'intero asse iliaco ovvero occlusione unilaterale dell'arteria iliaca comune ed esterna oppure occlusioni bilaterali dell'arteria iliaca esterna | ricostruzione aperta |
Tromboendoarteriectomia
Il principio della tromboendoarteriectomia (TEA) come elemento ricostruttivo nel segmento aortoiliaco è considerato un classico della chirurgia vascolare [1-7]. La TEA fu eseguita per la prima volta a livello dell'arteria femorale superficiale nel 1946 da Dos Santos e a livello aortoiliaco nel 1951 da Wylie [8,9]. Negli anni '60 e '70 la TEA aortoiliaca era la procedura standard in questo segmento vascolare. Con lo sviluppo di materiali da bypass idonei, l'importanza della TEA era in declino, ma conobbe una rinascita grazie alla combinazione con procedure endovascolari (i cosiddetti procedimenti ibridi). Indipendentemente dalle procedure interventistiche, esistono tuttora indicazioni per l'esecuzione della TEA a livello del distretto pelvico.
Si distingue la TEA aperta locale da quella semichiusa, che viene eseguita con una sonda ad anello.
TEA aperta
La TEA aperta locale del distretto aortoiliaco viene eseguita per lo più con una plastica con patch utilizzando materiale sintetico; i patch venosi tendono a una successiva formazione di aneurismi [10]. In combinazione con una procedura di bypass, la TEA aperta viene spesso eseguita per la disostruzione del segmento di anastomosi centrale. Inoltre, la disostruzione locale è frequentemente necessaria nella ricostruzione aperta dell'aneurisma mediante protesi, per realizzare una parete vasale suturabile.
La TEA aortoiliaca come procedura isolata è raccomandata esclusivamente nei pazienti più giovani con lesioni ateromatose molli dell'aorta distale e dei vasi iliaci prossimali [11]. Un'ulteriore indicazione si riscontra nei pazienti di sesso maschile con claudicatio o ischemia critica e concomitante disfunzione erettile dovuta a una stenosi ostiale dell'arteria iliaca interna [12]. Grazie all'accesso extraperitoneale raccomandato, è possibile ridurre l'incidenza di disturbi dell'eiaculazione postoperatori [13].
Il tasso di pervietà a 5 anni della TEA aortoiliaca è, secondo i dati della letteratura, del 60-94 % [14]. Il tasso di pervietà a 10 anni viene indicato all'89 % [12].
Disostruzione semichiusa con sonda ad anello
La TEA aperta locale della biforcazione femorale può essere combinata con una disostruzione iliofemorale ipsilaterale, orto- o retrograda, con sonda ad anello. In particolare si è affermata la TEA retrograda dell'arteria iliaca esterna, che può essere eseguita per lo più in modo semichiuso attraverso un'incisione infrainguinale senza esposizione del distretto pelvico. Può essere eseguita in modo isolato oppure anche in combinazione, ad esempio con una TEA femorale o con il confezionamento di un bypass periferico. Questa procedura viene ottimizzata mediante il blocco con palloncino delle arterie pelviche prossimali e la separazione del cilindro occlusivo con l'anello contro il palloncino [15]. Gli stripper ad anello autotaglienti vanno utilizzati con cautela, poiché comportano un elevato potenziale lesivo. In caso di dubbio, una TEA può essere eseguita anche tra due incisioni (centrale e periferica), qualora ciò sia necessario per motivi di sicurezza. In caso di dissezioni centrali accidentali, la membrana può essere fissata per lo più in modo sicuro mediante uno stent prossimale. La disostruzione retrograda semichiusa con anello rappresenta una variante efficace dell'endoarteriectomia [16, 17].
In un'ampia metanalisi comparativa dei tre procedimenti convenzionali più frequentemente applicati sono stati confrontati il bypass aorto- e iliacofemorale e l'endoarteriectomia [18]. I risultati della terapia chirurgica vascolare convenzionale nelle lesioni del distretto pelvico sono eccellenti sia nel decorso postoperatorio precoce sia in quello a lungo termine, con bassa morbilità e mortalità.
Le procedure di TEA del segmento aortoiliaco e iliofemorale rappresentano quindi, con un'adeguata selezione dei pazienti e una corretta indicazione, nonostante il crescente numero di procedure endovascolari, metodiche collaudate da decenni e un pilastro sicuro nello spettro terapeutico della medicina vascolare.