Accesso vascolare per l'emodialisi
Timing del confezionamento dello shunt
Si raccomanda vivamente una presentazione precoce dei potenziali pazienti in emodialisi a un chirurgo o a un nefrologo, affinché sia garantito tempo sufficiente per la preservazione delle vene, il confezionamento dell'accesso, eventuali interventi correttivi e la maturazione dell'accesso [1, 2, 3, 4]. Pertanto una fistola AV (FAV) dovrebbe essere confezionata tre mesi prima dell'inizio programmato dell'emodialisi. I preparativi per il confezionamento dello shunt dovrebbero iniziare non appena il tasso di filtrazione glomerulare (GFR) sia inferiore a 30 ml/min.
Esami ecografici preoperatori delle vene e delle arterie
Prima del confezionamento di un accesso vascolare dovrebbero essere eseguiti un esame clinico e un esame ecografico delle arterie e delle vene del braccio. Una diagnostica per immagini delle vene centrali è utile nei pazienti con anamnesi di impianti venosi centrali (cateteri, port, pacemaker).
L'esame ecografico preoperatorio dei vasi sanguigni aumenta le probabilità di successo del confezionamento dello shunt e i tassi di pervietà a medio termine delle FAV. In uno studio randomizzato, il tasso di occlusione primaria del 25% in caso di confezionamento dopo il solo esame clinico è stato ridotto in modo significativo al 6% grazie alla valutazione preoperatoria dei vasi mediante ecografia [5]. Ulteriori studi hanno dimostrato che i tassi di FAV, grazie all'esame ecografico eseguito in aggiunta, sono aumentati dal 17–35% al 58–85% [6, 7, 8, 9] e che il tasso di occlusione precoce è sceso dal 36 all'8% [10].
Frequenti occlusioni precoci si osservano in vene con un diametro inferiore a 1,6 mm [11]. Per le FAV radiocefaliche vengono riportati buoni tassi di pervietà, a condizione che il diametro preoperatorio della v. cefalica al polso fosse superiore a 2,0–2,6 mm, o superiore a 3 mm nel caso delle vene del braccio [12].
Anche il diametro dell'a. radiale è un predittore di un confezionamento riuscito dello shunt. Il confezionamento di FAV radiocefaliche in pazienti con un diametro dell'a. radiale inferiore a 1,6 mm conduce quasi sempre a trombosi primarie o a un'insufficiente maturazione della fistola [13, 14, 15].
Per i confezionamenti di FAV al polso si raccomanda un diametro vasale minimo di 1,6 mm (meglio 2,0 mm) dell'a. radiale e della v. cefalica; per il confezionamento di FAV a livello della piega del gomito non sono disponibili dati che possano essere utilizzati come criterio di selezione.
Strategie per il confezionamento dello shunt
I tassi di pervietà primaria delle FAV e degli shunt protesici presentano differenze significative. Dopo 1 e 2 anni questi sono rispettivamente del 90 e 85% per le FAV, e del 60 e 40% per gli shunt protesici [16]. Per il mantenimento della funzionalità delle FAV sono necessari circa 0,2 interventi per paziente all'anno, mentre per gli shunt protesici 1,0 per paziente all'anno. La FAV nativa è pertanto l'accesso vascolare di prima scelta.
Accesso vascolare di prima scelta – confezionamento di una FAV nativa
La prima opzione è il confezionamento di una FAV radiocefalica al polso, che funziona per anni con un minimo di complicanze, revisioni e interventi. Il maggiore svantaggio di questo accesso è l'elevato tasso di occlusioni precoci, pari al 5–30% [17, 18]. I tassi di funzionalità a lungo termine sono compresi tra il 65 e il 90% dopo 1 anno e tra il 60 e l'80% dopo 2 anni. Le incidenze di trombosi (0,2 eventi per paziente all'anno) e di infezioni (2%) sono basse.
Se il confezionamento della FAV al polso non è possibile a causa di condizioni vasali insufficienti, si può ripiegare su un'anastomosi situata più prossimalmente tra a. radiale e v. cefalica a livello dell'avambraccio medio fino alla piega del gomito, oppure anche a livello della piega del gomito stessa. Le FAV a livello della piega del gomito consentono una dialisi altamente efficiente con bassa incidenza di complicanze trombotiche e infettive e buoni risultati a lungo termine [19-27]. Lo svantaggio di queste FAV ad alto flusso è il rischio di un'ipoperfusione periferica con ischemia sintomatica della mano e insufficienza cardiaca ipercircolatoria, in particolare nei pazienti con coronaropatia o insufficienza cardiaca [28].
Accesso vascolare di seconda scelta – confezionamento di uno shunt protesico
Se il confezionamento di una FAV autologa non è possibile, si prende in considerazione l'impiego di impianti (alloplastici, xenogeni, autologhi). Sono disponibili protesi da shunt in poliuretano, poliestere (Dacron ®) e politetrafluoroetilene [29]. Il tasso di pervietà primaria delle protesi è compreso tra il 60 e l'80% dopo 1 anno, ma dopo 2 anni scende al 30–40% [30, 31, 32, 33]. Il tasso di pervietà primaria è quindi solitamente buono, tuttavia una stenosi a livello dell'anastomosi venosa, se non trattata, conduce spesso a trombosi dello shunt. Il correlato di queste stenosi è un'iperplasia intimale dovuta alla migrazione e proliferazione di cellule muscolari lisce, nonché ad aumentati depositi di matrice. L'eziologia dell'iperplasia intimale è multifattoriale [34, 35, 36].
L'utilizzo della v. safena magna come trapianto autologo non ha dato risultati convincenti [37]. Come materiali xenogeni sono presenti sul mercato vene mesenteriche bovine o uretere bovino, con tassi di pervietà accettabili e bassi tassi di infezione [38].
Accesso vascolare di terza scelta – posizionamento di un catetere venoso centrale (CVC)
Per il CVC tunnellizzato come accesso vascolare permanente esistono solo poche indicazioni: grave ischemia degli arti superiori legata all'accesso, grave insufficienza cardiaca, malattia tumorale in stadio avanzato.
Prognosi dopo il confezionamento dello shunt
Fattori di influenza dipendenti dal paziente sul tasso di pervietà del confezionamento della FAV
Le variabili dipendenti dal paziente possono avere un'influenza considerevole sulla scelta e sulla prognosi dell'accesso vascolare. L'età può influenzare il flusso ematico in una FAV creata e, rispetto ai pazienti giovani, comporta un tasso di occlusione lievemente aumentato (18,9 vs. 13,6 %; [29]). La combinazione di età e diabete mellito comporta nelle FAV un tasso di fallimento significativamente più elevato (28,6 %). Studi epidemiologici hanno mostrato una quota aumentata di shunt protesici nei pazienti anziani. Così, in Europa l'impiego di protesi per shunt è aumentato dal 5 % nei pazienti di età inferiore ai 45 anni a quasi il 9 % nei pazienti di età superiore ai 75 anni [39, 40]. Poiché le protesi per shunt sono accessi vascolari di seconda scelta, si è osservata una corrispondente maggiore incidenza di revisioni [41, 42. 43].
Le FAV nelle donne, nonostante i loro vasi più delicati, non presentano peggiori possibilità di maturazione e tassi di funzionalità rispetto alle FAV negli uomini [44]. Tuttavia, gli studi hanno mostrato che il sesso femminile era associato a un maggiore impiego di protesi per shunt e a un corrispondente numero maggiore di revisioni dell'accesso vascolare [40, 42, 43, 45, 46, 47].
Influenza delle comorbidità sulla creazione dell'accesso e sui tassi di pervietà
Le cause più importanti dell'insufficienza renale terminale ovvero della terapia dialitica sono il diabete mellito e l'arteriosclerosi. I pazienti interessati hanno di solito arterie cattive, ispessite e calcificate con ostruzioni prossimali e/o distali [48], il che rende più difficile la creazione dell'accesso vascolare e aumenta il rischio di un'ischemia sintomatica dell'arto associata all'accesso. Anche le trombosi dello shunt si verificano più frequentemente nei pazienti diabetici [49].
Sono state descritte anche nei pazienti diabetici creazioni di FAV native con buoni risultati, tuttavia, rispetto ai pazienti senza diabete, sono state create più fistole prossimali dell'avambraccio e della piega del gomito [27]. I tassi di pervietà primaria erano paragonabili, quelli secondari tuttavia dopo 2 anni erano migliori nei pazienti senza diabete. Un'ischemia si è verificata significativamente più spesso nei pazienti diabetici (7 vs. 0,6 ogni 100 anni-paziente).