Gestione perioperatoria - Chirurgia degli accessi per emodialisi: shunt di Brescia-Cimino (fistola radio-cefalica)

• insufficienza renale scompensata

• Insufficienza cardiaca NYHA III-IV con grave riduzione della frazione di eiezione cardiaca
• Infezioni nelle immediate vicinanze dell'area operatoria
• Vene del braccio scarsamente sviluppate/interruzione delle vene del braccio, ad es. dopo punture multiple
• Vena cephalica di piccolo calibro (nello shunt di Cimino) o vena basilica (nello shunt basilico) nell'avambraccio distale (< 2 mm), occlusione della vena cephalica o basilica nel decorso ulteriore
• Arteria radialis di piccolo calibro, eventualmente ulnaris, arteriosclerosi marcata dell'arteria radialis o ulnaris, test di Allen positivo (v. diagnostica preoperatoria)

Anamnesi

• Pregresso posizionamento di un CVC? -> vene centrali pervie? -> eventualmente duplex/flebografia
• Pregresso impianto di pacemaker? -> quale vaso è stato utilizzato? Occlusione della V. cephalica o della V. subclavia?
• Pregressi interventi vascolari o lesioni al braccio?
• Diabete mellito? -> eventualmente confezionamento primario della fistola AV al braccio
• Indizi di cardiopatia ischemica ed eventualmente arteriopatia all'arto superiore? -> eventuale controindicazione al confezionamento dello shunt
• Anticoagulanti? Prosecuzione perioperatoria?
• Precedente intervento di shunt? -> chiuso spontaneamente? trombosi ricorrenti dello shunt?

Ispezione

• Tumefazione edematosa del braccio? -> problematica centrale?
• Collaterali venose nella regione della spalla? -> indizio di occlusione della V. subclavia
• Alterazioni infiammatorie, eczema, micosi cutanea? -> controindicazione locale
• Colorito cutaneo delle estremità acrali

Esame clinico

• Palpazione di A. brachialis, A. radialis e A. ulnaris: polsi palpabili?
• Test di Allen (v. sotto): test funzionale per la verifica della perfusione della mano attraverso l'A. radialis e l'A. ulnaris
• Valutazione della qualità venosa mediante leggera stasi con il bracciale sfigmomanometrico

Esame strumentale

• Ecocolordoppler arterioso e venoso («mapping della fistola»)
  • Ricerca di vene più profonde nei pazienti obesi
  • Valutazione dei diametri venosi
  • Valutazione delle pareti dei vasi arteriosi (arteriosclerosi?)

Test di Allen

Esecuzione

Dapprima l'esaminatore comprime manualmente sia l'A. radialis sia l'A. ulnaris. Successivamente il paziente chiude ripetutamente la mano a pugno, per pompare via il sangue venoso, finché il palmo della mano diventa bianco.

Rilasciando selettivamente la compressione manuale dell'A. radialis oppure dell'A. ulnaris, si verifica se l'apporto collaterale della mano garantisce la perfusione. Normalmente, grazie all'apporto collaterale della mano, una delle due arterie è sufficiente a rifornire l'intera mano di sangue arterioso.

Valutazione

Se dopo il rilascio della compressione la mano si colora rapidamente di rosa (circa 5-7 sec.), il test di Allen è nella norma. Se la rapida riperfusione manca o questo tempo è notevolmente prolungato, il test è patologico e indica anomalie vascolari, occlusione o alterazioni arteriosclerotiche della rispettiva arteria.

• Pianificare il confezionamento dello shunt in un giorno senza dialisi!
• Eventuale tricotomia nell'area operatoria
• Contrassegnare il lato per il confezionamento dello shunt

Rischi generali

• Emorragie secondarie, ematomi, eventuale revisione chirurgica
• Trasfusione di sangue eterologo, rischio infettivo (epatite, HIV)
• Infezioni della ferita, misure farmacologiche o chirurgiche
• Allergia/intolleranza (lattice, farmaci, mezzi di contrasto)
• Tromboembolia
• Danni a cute, tessuti, nervi
• Cheloidi

Rischi specifici

• Infezione, tromboflebite, eventuale revisione chirurgica
• Lesione nervosa (soprattutto negli interventi correttivi/ripetuti)
• Ipoperfusione dell'arto, eventuale esposizione, soppressione o nuovo confezionamento dello shunt
• Fenomeno di furto (steal)
• Edema cronico del braccio conseguente a disturbo del deflusso venoso centrale, eventuale dilatazione con palloncino o stent
• Insufficienza cardiaca conseguente all'aumento della gittata cardiaca dovuto allo shunt
• Mezzo di contrasto radiologico → compromissione della funzione renale
• Aneurisma, stenosi → revisione chirurgica