Gestione perioperatoria - TEA a cielo aperto della biforcazione carotidea sinistra con plastica di ampliamento mediante patch e posizionamento temporaneo di shunt intraluminale

1. Stenosi carotidea asintomatica

Una stenosi viene classificata come asintomatica quando negli ultimi sei mesi non si sono manifestati sintomi associati alla stenosi.

Secondo le linee guida attuali, a partire da una stenosi carotidea asintomatica del 60% può essere raccomandata la disostruzione chirurgica, a condizione che il rischio perioperatorio di ictus sia < 3 %. Inoltre i pazienti dovrebbero avere un'aspettativa di vita superiore a 5 anni.

In caso di stenosi carotidea asintomatica, beneficiano di una terapia invasiva in particolare i pazienti con i seguenti fattori di rischio:

• stenosi progressive nonostante terapia medica ottimale, inclusa l'astensione dal fumo
• occlusione della carotide interna controlaterale
• stenosi controlaterale sintomatica, stenosi ipsilaterale asintomatica di alto grado
• intolleranza alle statine
• morfologia sfavorevole della placca carotidea, ad es. trombi flottanti o ulcere
• emorragie intraplacca alla RM
• microembolia al Doppler transcranico
• infarti silenti alla TC o alla RM
• riserva cerebrovascolare ridotta

2. Stenosi carotidea sintomatica

Le stenosi carotidee sintomatiche dovrebbero essere operate a partire da un grado di stenosi del 50 %, con un rischio perioperatorio di ictus che dovrebbe essere < 6 %.

Tempistica:

• in caso di TIA o ictus non invalidante, possibilmente entro le prime 2 settimane (placca rotta con aumentato tasso di ri-embolizzazione e aumentato rischio di ictus)
• in caso di TIA in crescendo (TIA ripetuti associati alla carotide a intervalli temporali sempre più brevi) come intervento d'urgenza a scopo di prevenzione secondaria
• in caso di ictus manifesto, in pazienti stabili con sintomatologia neurologica in regressione, il più precocemente possibile; è necessaria la rilevazione preoperatoria mediante RM di alterazioni della barriera intracranica e di emorragie progressive; indicazione posta in modo interdisciplinare!

Stadiazione della stenosi carotidea

• calcificazioni transmurali gravi, di lunga estensione fino a raggiungere il tratto intracranico della biforcazione carotidea
• esiti di dissezione del collo con radioterapia
• raramente adiposità permagna con appianamento della silhouette del collo
• infezioni locali floride, anche in ambito ORL e dentale
• gravi comorbilità cardiopolmonari
• grave deficit neurologico con necessità di assistenza

Anamnesi

• fattori di rischio vascolare: fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemie, diabete mellito

Esame clinico-neurologico

• > 90 % delle stenosi e delle occlusioni dei vasi sovraaortici (ACI, arteria vertebrale, ecc.) rimane spesso clinicamente asintomatico e viene individuato nell'ambito di esami di screening o di imaging preoperatorio
• i sintomi di una lesione dei vasi che irrorano il cervello dipendono dal vaso interessato, dal decorso temporale e dalla circolazione collaterale predominante (ad es. tramite il circolo arterioso cerebrale)
• i sintomi tipici di un disturbo del territorio carotideo (arteria carotide interna) sono:

→ sintomatologia emilaterale motoria o sensitiva (ad es. «emiplegia»)

→ amaurosis fugax (cecità monolaterale transitoria: arteria oftalmica)

→ disturbi delle funzioni corticali (linguaggio, percezione visuo-spaziale)

→ piuttosto atipico: deficit del campo visivo omonimi bilaterali

• Importante: l'auscultazione dell'arteria carotide non è idonea alla rilevazione delle stenosi!

Esame cardiologico

• il 30 % dei pazienti presenta una coronaropatia meritevole di trattamento

Eco-color-Doppler

Nell'esame ecografico dei vasi extracranici che irrorano il cervello dovrebbero sempre essere valutati tutti i vasi in sezione trasversale e longitudinale:

• arteria carotide comune dal tratto prossimale fino alla biforcazione carotidea
• biforcazione carotidea con arteria carotide interna a origine dorsolaterale
• arteria carotide esterna
• arteria vertebrale nei segmenti da V1 a V3
• arteria succlavia e arteria ascellare

ricerca di placche emodinamicamente rilevanti e loro descrizione morfologica (immagine B-mode):

• iperecogena versus ipoecogena
• omogenea versus disomogenea
• liscia versus configurazione irregolare

Parametri della placca prognosticamente sfavorevoli:

• struttura interna della placca ipoecogena
• placca a lunga estensione > 1 cm
• diametro della placca > 4 mm
• pulsazione longitudinale della placca verso distale

Secondo l'accordo internazionale, la quantificazione della stenosi deve avvenire secondo i criteri NASCET.

Angio-RM con mezzo di contrasto o, in alternativa, angio-TC

• validazione dei reperti o pianificazione terapeutica
• valutazione dei vasi intracranici ed eventuali danni parenchimali (pregressi infarti cerebrali)

Angiografia a sottrazione digitale (DSA) delle arterie che irrorano il cervello (raramente necessaria)

• solo qualora con le metodiche non invasive non sia possibile una conclusione definitiva e ne derivi una conseguenza terapeutica
• esempio: stenosi da kinking non valutabile alla RM o alla TC

TC o RM dell'encefalo

• nei pazienti sintomatici imaging parenchimale prima della rivascolarizzazione programmata
• nei pazienti asintomatici tale imaging può fornire importanti informazioni aggiuntive, ad es. la dimostrazione di un infarto cerebrale clinicamente silente

Radiografia del torace

Laboratorio

• emocromo
• elettroliti
• coagulazione
• indici di ritenzione (funzionalità renale)
• enzimi epatici
• lipidi ematici
• gruppo sanguigno

In tutti i pazienti con stenosi carotidea arteriosclerotica dovrebbero essere rilevate ulteriori patologie conseguenti all'arteriosclerosi (cardiopatia ischemica [coronaropatia], arteriopatia obliterante periferica [AOP])!

• marcare il lato
• digiuno di 2 – 6 ore a seconda dello standard della clinica
• mantenere gli antiaggreganti; in caso di terapia duale, decisione individuale a seconda del profilo di rischio cardiaco

Rischi operatori generali

• Emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV attraverso sacche di sangue eterologo
• Allergia/intolleranza
• Infezione della ferita
• Trombosi/embolia
• Lesioni cutanee, vascolari e nervose, ad es. dovute al posizionamento
• Cheloidi

Rischi operatori specifici

• Disturbi della perfusione cerebrale/ictus
• Disturbi della perfusione oculare fino alla cecità
• Lesione dei nervi cervicali: raucedine, perdita della voce, disturbi della deglutizione e della respirazione, paresi dell'angolo della bocca, debolezza dell'elevazione della spalla
• Emorragie secondarie, compressione tracheale da ematoma, decompressione chirurgica d'urgenza
• Lesione del glomo carotideo: aritmie, oscillazioni della pressione arteriosa
• complicanze cardiopolmonari: infarto miocardico, polmonite, embolia polmonare
• Sindrome da iperperfusione: crisi convulsive, deficit neurologici, cefalea di tipo emicranico, edema cerebrale, emorragia cerebrale
• Aneurisma della sutura → reintervento
• angiografia intraoperatoria: insufficienza renale indotta dal mezzo di contrasto

Rischi specifici nell'intervento in anestesia locoregionale (plexus cervicalis)

• Sindrome di Horner (ptosi della palpebra)
• Sensazione di calore al volto, raucedine, difficoltà respiratorie
• Anestesia concomitante di strutture adiacenti: plexus brachialis, midollo spinale cervicale