Tromboendarterectomia aberta da bifurcação carotídea esquerda com angioplastia com patch e shunt intraluminal temporário

Incisão longitudinal na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo esquerdo. Divisão do subcutâneo e platisma, hemostasia sutil.

Exposição do lado anterior da artéria carótida comum (ACC), que é então circundada e enrolada com um Vessel Loop como torniquete.

Dica:

Regra de ouro para preparação: Devido ao risco de embolização, o tecido circundante é dissecado da ACC, não vice-versa. O vaso deve ser movido o mínimo possível.

Preparo da veia facial, que é transectada entre ligaduras de transfixação. Transecção das porções tendinosas na borda anterior do músculo digástrico.

Dica:

A veia facial não deve ser manejada com ligaduras simples, mas sempre com ligaduras de transfixação. Durante a emergência da anestesia ou quando o paciente tosse, altas pressões surgem nas veias do pescoço, o que pode levar ao deslizamento de ligaduras simples, resultando em sangramento intenso.

No ângulo cranial da ferida, inserção de um retrator de ferida rombo e gancho de Langenbeck. Mobilização do nervo hipoglosso e da ansa cervical. Preparação e retração da artéria carótida externa (ACE). Antefixação do nervo hipoglosso por uma sutura perineural à musculatura submandibular. Laqueação da artéria carótida interna (ACI).

Dicas:

1. Este passo cirúrgico requer a inserção de retractores rombos e ganchos no ângulo cranial da ferida. No entanto, não deve ser aplicada pressão excessiva, pois isso pode levar a danos ao ramo mandibular marginal do nervo facial (canto da boca caído pós-operatório).

2. Preparação apenas lateral à ansa cervical. Se preparada medialmente, isso pode prejudicar a vascularização do nervo hipoglosso.

3. Se linfonodos aumentados forem encontrados durante a preparação, eles devem ser medializados en-bloc.

4. Aqui também: Prepare o tecido perivascular afastando-o dos vasos, não o contrário.

5. Poupança sutil do nervo vago! Ele geralmente fica "atrás" entre a artéria carótida interna e a veia jugular interna, mas ocasionalmente mais "à frente" entre os vasos. Em casos de adesões perivasculares induzidas por arteriosclerose, como no exemplo do vídeo, o nervo extremamente sensível deve ser cuidadosamente descolado da carótida, para que não fique preso entre os ramos das pinças vasculares posteriormente. O nervo vago também não deve ser incluído no retrator.

6. Se for necessária uma exposição periférica distante (cranial) da artéria carótida interna, encontra-se o músculo digástrico e ocasionalmente também o nervo glossofaríngeo (N. IX). Este nervo também deve ser cuidadosamente poupado, pois caso contrário os pacientes sofrem de distúrbios de coordenação extremamente angustiantes ao engolir.

7. A laqueação do nervo hipoglosso (N. XII) deve ser evitada se possível, pois isso requer preparação circular desnecessária do nervo. Devido à devascularização excessiva e ao movimento do nervo para frente e para trás, ele pode ser danificado (consequências: fala embolada, paciente morde ipsilateralmente a língua ao mastigar). Em vez de laqueação, é possível a sutura temporária do nervo à musculatura submandibular. Para isso, apenas o perineuro é agarrado e a sutura é colocada frouxamente ("nó de ar").

Administração sistêmica de 5000 UI de heparina e espera pelo tempo de circulação. Sob ventilação com oxigênio puro, pinçamento da bifurcação carotídea: CCA com um clamp de 120°, ICA com um clamp Gregory macio e, finalmente, a ECA com um clamp curvo. Incisão longitudinal da CCA em direção à ICA além da borda periférica (= cranial) da estenose da ICA. TEA local da bifurcação carotídea usando uma espátula vascular, que se estende perifericamente para a ICA sem formação de degrau. Para preparação da inserção subsequente do shunt, dilatação cuidadosa da ICA perifericamente usando um clamp.

Dicas:

1. A artéria tireoidea superior pode, se necessário, ser fechada com um clamp bulldog.

2. A ICA deve ser preparada suficientemente longe perifericamente (= cranialmente). Caso contrário, pode ocorrer uma dissecção, que - se ocorrer - é difícil de controlar. Em caso de dissecção iminente, suturas de fixação da íntima periférica são desvantajosas, pois ainda pode ocorrer dissecção adicional ou mesmo embolização.

Após TEA segura da ACI sem deixar um degrau intimal, um tubo de shunt (geralmente 5-F) é inserido na ACI. Para verificar o refluxo via ACI, o clamp no shunt é brevemente aberto. Instilação de solução salina-heparina de 2000 UI perifericamente via shunt. Lavagem da ACC e inserção do tubo de shunt centralmente.

Dicas:

1. Após inserir o tubo de shunt na ACI, ele é gentilmente movido para frente e para trás. Isso verifica se ele está livremente móvel e não está em uma dobra da ACI na base do crânio.

2. Alguns cirurgiões preferem a manobra reversa (primeiro inserindo o shunt na ACC, lavando e depois na ACI). Ambos os grupos argumentam que isso evita embolização via ACI.

3. Em caso de exposição alta, pode ser útil às vezes puxar gentilmente as extremidades periféricas da incisão da ACI medialmente e lateralmente com uma sutura de retenção cada uma para baixo. Isso previne que a ACI suba durante a sutura.

Conclusão da TEA na área da bifurcação carotídea por extração TEA da ECA e remoção de pequenos retalhos mediais e detritos. Lavagem da bifurcação com solução salina-heparina.

Dica:

Ao tamponar cuidadosamente de periférico para central usando swabs de preparação, os últimos remanescentes de detritos podem ser descobertos e removidos. Na área intimal periférica da ICA, não tamponar de caudal para cranial, pois isso pode provocar uma dissecção.